【松山医案医话】提裤子扯出的大麻烦~~突发的广泛性骨质破坏源于老年常见的多发性骨髓瘤

1、右手臂疼痛

2017-11，起床提裤子感觉右手臂疼痛，以为是“扯到筋”了，到诊所拔火罐治疗，疼痛加重。当地骨科检查是“右侧肱骨骨折”，骨科给予小夹板固定，口服“止痛药”、“骨康胶囊”，右上臂疼痛好了很多。

2、全身骨痛

2018-01元旦节前后，开始感觉胸部、后背部疼痛，扩散至全身性疼痛，常规体检却没有发现问题，但疼痛仍然继续加重，发展到一碰触就会加剧的情况。

3、发现大问题

当地医院再次住院，肝功能生化指标异常：球蛋白68.6克/升，明显升高，β2微球蛋白5.62毫克/升。

X光检查发现骨质破坏：胸腰椎+胸部X片：1.胸5-7、9及胸11椎体变扁，胸11、12椎体成形术后表现，2.腰1、3、4椎体变扁，胸腰椎退变、骨质疏松，腰4椎失稳；

胸腰椎MRI示：1.胸2、3、5、6、7、9、10及腰2-4椎体、胸5、6双侧附件区、胸7椎右侧附件及约右第3肋后支区骨质信号异常，左第6肋后支骨质破坏并邻近脊柱左旁软组织肿块影，胸4-5椎体平面脊髓增粗伴其内信号异常，考虑肿瘤性病变可能，2.胸5、6、7、9、11、12、腰1-4椎体压缩性改变，胸11、12内斑状异常信号影；

胸部CT示：胸腰椎多个椎体压缩性骨折。

血清蛋白电泳：M蛋白57.9%；尿本周蛋白：IgG-KAP型M蛋白血症；血清游离轻链：游离KAP轻链：887.18毫克/升，游离LAM轻链：6.58毫克/升，FKAP/FLAM 134.83，dFLC 880.60毫克/升。检查指向都是多发性骨髓瘤的表现。

骨髓检查：浆细胞占54.5%。

最终临床诊断：多发性骨髓瘤。

4、放疗过程

2018-1-18于成都某肿瘤医院就诊，肿瘤科医生考虑全身多处骨质破坏、再次加重有瘫痪的风险，于2018-1-22予以放射治疗，放疗方案：GTV 3*10=30Gy，GTV2 3*10=30Gy。

2018-1-22我院就诊。

壹

多发性骨髓瘤的骨病诊治过程通常是：发现骨质破坏（包括骨痛，或者发生单处骨折甚至多处而广泛的骨折、或者椎体骨折），误诊为骨质疏松、肩关节炎或者骨关节炎、脊柱炎、年老年体弱身子骨疼痛。任何针对骨痛的药物和处理均不对症，因为没有针对骨髓瘤进行本病的处理。

本案例的最初骨折被认为仅仅是骨折，但小夹板固定只能将骨折进行物理性的处理，疼痛的缓解仅仅是没有受外力影响的原因，并不是骨质破坏的阻止性治疗。因而骨痛的缓解是暂时的，再次进展、继续骨质破坏或者疼痛进展是必然的。这才有了随后的全身骨痛的发生和广泛性的骨折、骨质破坏、椎体骨折，严重影响了今后的生活和生存。

贰

任何骨髓瘤的骨质破坏将是永久性的、不可逆的，诊断骨髓瘤之后的所有药物治疗，无论是中药还是西药、无论是保守治疗还是积极的联合化疗，不论是使用万珂还是来那度胺，已经破坏的骨质是永远不可能得到修复的，都不可能改变已有的骨质破坏状态。所有的治疗（包括目前采取的自体造血干细胞移植），都是对骨髓瘤细胞的泛滥进行攻击和阻止，防止进一步的骨质破坏和损害。

因此，对于中老年人的骨痛、骨折、骨质破坏的高度重视，特别是一些慢性骨痛、慢性骨关节炎，需要有高度的认识和重视：多发性骨髓瘤是中老年的常见血液肿瘤，早诊断、早治疗是改善骨髓瘤生存的唯一重要前提。

叁

追溯病史，2016年7月有过一次胸椎压缩性骨折，当地医院给予“椎体成形术”，不排除当时有骨质破坏的可能，结合目前的骨质破坏的广泛程度和骨痛的程度，完全可以将骨髓瘤的发病与之前的胸椎压缩性骨折结合起来分析，这也符合骨髓瘤属于中老年疾病，而且病程较长、较慢起病，而一旦发病，到最后确诊，往往是广泛性的、多器官性的、严重的发病状态。

肆

既然多发性骨髓瘤是不可治愈的疾病，说明无论如何治疗都改变不了骨髓瘤永远根植体内的事实，但也不要过于担心和忧虑，我们应该做的就是提高认识、加强科普，让骨髓瘤早发现、早诊断、尽量在早期就有方向性的判断和诊断。然后将骨髓瘤如终生治疗的高血压、糖尿病一样，按照慢性病的治疗规律进行定期、长期、规律、间断地治疗，这包括针对不同个体的适量的化疗，针对个体的中医中药参与的辨证施治处方中药，采取适量化疗+长期中药的策略，必将使骨髓瘤的治疗和综合疗效提高到相对满意的程度。

伍

标准化疗方案：BD、MP、DVD、VAD、CD方案等，都是通过患者的体表面积来计算使用药物的标准剂量，而对于年龄、体质、耐受程度的全面评估也必须是依据医生对于患者的不同的判断进行，完全不可能有整齐划一的标准治疗剂量，对于中老年的体质差异更是没有统一的可能，而药物剂量的计算在【松山论健】化疗药物的剂量是如何通过体表面积来计算的？（点击链接阅读）已有说明，因此个体化用药是中老年骨髓瘤治疗的主体思路。

注解:骨髓瘤属于血液肿瘤，与实体肿瘤的治疗完全不同，放疗的价值有限，不是主流的治疗方案。