贵州金沙龙凤煤业有限公司“7·15”较大 煤与瓦斯突出事故调查报告

贵州金沙龙凤煤业有限公司“7·15”较大

煤与瓦斯突出事故调查报告

2017年7月15日13时21分，贵州金沙龙凤煤业有限公司（以下简称龙凤煤矿）发生一起煤与瓦斯突出事故，造成3人死亡，直接经济损失296.9万元。

事故发生后，毕节市市长桑维亮、副市长丁翊强率市有关部门负责人赶赴事故现场，会同金沙县党委政府，兖矿贵州能化有限公司及有关单位全力开展事故抢险救援和善后处理工作。贵州煤矿安全监察局副局长陈富庆率有关人员及时赶赴事故现场，指导事故抢险救援工作。

7月17日，按照国家有关规定，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局（以下简称毕节分局）牵头成立了事故调查组，毕节分局局长谢志昌任组长，，毕节分局及毕节市监察局、、、工能委、总工会等相关部门派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请毕节市人民检察院派员参加，并聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。

事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、 事故单位基本情况

（一）兖矿贵州能化有限公司概况。

兖矿贵州能化有限公司（以下简称能化公司）成立于2002年12月2日，由兖矿集团有限公司与中国煤矿海外集团共同出资建立，兖矿集团公司持54%的股份，按照现代企业制度设立、具有独立法人地位的合资企业。能化公司下属煤矿共5处，对下属煤矿安全管理实行包保制度和安全检查制度，下设安全通防部、生产技术部、机电环保部等安全机构。龙凤煤矿包保人为能化公司总工程师陈功华。

（二）龙凤煤矿概况。

龙凤煤矿是由能化公司独资建立具有独立法人地位的公司。龙凤煤矿建设项目采用“业主管理团队+PC总承包+工程监理”的模式进行建设施工。通过公开招标，龙凤煤矿确定煤炭工业济南设计院作为项目设计单位，兖矿东华建设有限公司作为项目PC总承包单位（以下简称兖矿东华公司），兖矿邹城长城监理公司（以下简称长城监理公司）和济南设计研究院监理公司分别作为项目井下和地面工程的监理单位。在瓦斯治理工作上，龙凤煤矿与中煤科工集团重庆研究院签订瓦斯治理的技术服务合同。龙凤煤矿设置了安全管理机构，并配备了安全管理人员，对其建设项目进行安全监督管理，执行矿领导带班下井制度，承担项目建设安全管理主体责任。

龙凤煤矿建设项目于2013年9月取得核准批复文件，设计生产能力为240万吨/年，其中一期工程120万吨/年，二期工程120万吨/年。2014年3月贵州省发改委对龙凤煤矿初步设计予以批复， 9月贵州煤矿安全监察局对龙凤煤矿安全设施设计进行了批复，2015年7月取得采矿许可证（证号：C5200002015071110139119），2015年8月28日办理了煤矿建设项目开工备案手续，2015年10月8日开工建设。

井田范围内共有煤层21层（2、3、4、5上、5、5下、6、6下、7、7下、8上、8、9、9下、10、10下、11上、11、11下、12上、12），其中可采、局部可采煤层7层（5、6、7、8、9、11、12），所有煤层均未作煤与瓦斯突出危险性鉴定和煤层瓦斯参数测定，2013年11月黑龙江安龙职业安全检测评价有限公司对龙凤煤矿矿井煤与瓦斯突出危险性进行评估，其中5、6、7、8、9、11煤层在全井田范围内均具有煤与瓦斯突出危险性。9煤原始瓦斯含量为11.32m3/t，9下煤原始瓦斯含量为10.57m3/t。龙凤煤矿按煤与瓦斯突出矿井进行设计和管理。

矿井采用斜井开拓，事故发生前未形成全负压通风系统。井下布置有主斜井、副斜井、回风大巷、消防材料库4个掘进工作面，均采用局部通风机压入式通风。截至2017年7月15日，主斜井施工了953.8 m、副斜井施工了798.2m、回风斜井施工了738m（已到位）、回风大巷施工了170.6m、消防材料库施工了59.8m。已建立瓦斯抽采系统、监测监控系统。

龙凤煤矿管理人员及分工情况：执行董事邓小林（于2017年6月15日从兖矿集团有限公司调入）负责项目建设的全面管理工作；总经理郭刚负责项目建设工期、投资、质量、安全生产管理等工作；副总经理穆月祥负责项目建设的安全管理、安全培训、应急管理、矿山救护、火工品管理等工作；副总经理何森，负责项目建设的机电管理工作；总工程师、副总经理孔祥周（于2017年6月15日从能化公司调入），负责项目建设的技术管理、设计管理、手续办理、“一通三防”、瓦斯治理等工作；副总经理成世宏负责项目建设的计划管理、合同管理等工作。

龙凤煤矿安全管理人员、特种作业人员配备不足，其通防部仅配备1人，未配备防突工。未严格执行煤矿领导轮流入井带班管理规定，带班人员未按规定执行现场交接班，违规安排不具备带班资格的人员入井带班，2017年7月15日早班安排借调人员曹道舜代替总经理郭刚入井带班。

（三）施工单位情况。

1．兖矿东华公司。

2015年7月，经公开招标，龙凤煤矿将其建设项目以PC总承包模式发包给兖矿东华公司，并签定了《建设工程安全文明环境管理协议》，兖矿东华公司为龙凤煤矿建设工程施工安全责任主体，承担龙凤煤矿PC总承包项目现场建设施工安全主体责任，对施工现场的安全生产负总责。兖矿东华公司成立了兖矿东华建设有限公司贵州龙凤矿井分公司（以下简称东华建设龙凤分公司），进行项目现场全面施工管理。

东华建设龙凤分公司安全管理人员配置及安全管理机构情况：项目经理张呈辉负责安全生产全面工作；生产副经理姚飞负责现场协调和施工组织；安全副经理兼技术经理刘子生负责安全、技术管理工作；经营副经理袁万裕负责经营管理工作；副总工程师孙玉君分管安全管理工作；副总工程师曹道舜分管“一通三防”管理工作（2017年7月10日被借调至龙凤煤矿通防科，7月13日龙凤煤矿通防科科长刘庆林请假后，主持通防科工作）。东华建设龙凤分公司设置了安全技术部、综合部、经营管理部等安全管理机构。

东华建设龙凤分公司未健全安全管理机构，其通防部、机电部、技术部、安全调度室合并设置为安全技术部。未配齐专职的安全管理人员，安全副经理刘子生同时兼技术经理。未编制PC总承包项目施工组织设计。2017年6月10日东华建设龙凤分公司与龙凤煤矿签定了《安全管理补充协议》，约定自7月1日起龙凤煤矿矿建工程施工过程中安全、技术管理均由龙凤煤矿全面组织实施。

2．湖南楚湘建设工程有限公司。

2015年9月兖矿东华公司经公开招标将龙凤煤矿主、副斜井（包含瓦斯治理工程）的建设工程分包给湖南楚湘建设工程有限公司（以下简称楚湘建设公司），并签定了建设工程施工合同以及《施工现场安全生产管理协议书》，楚湘建设公司为龙凤煤矿建设工程分包项目施工的安全生产责任主体，承担其分包项目现场施工的安全生产主体责任。楚湘建设公司成立了湖南楚湘建设工程有限公司龙凤项目部（以下简称楚湘公司龙凤项目部）。

楚湘公司龙凤项目部管理人员及分工情况：项目经理罗海清负责项目部的全面工作；常务经理兼安全经理王勇辉负责项目部安全管理、安全员瓦检员管理和日常经营管理工作；生产经理曹罗增（未取得安全管理人员资格证）负责项目部生产管理工作；机电经理付移山负责项目部的机电管理工作；技术经理奉沛新，负责项目部施工现场技术管理工作。

楚湘公司龙凤项目部未建立安全管理机构，未配齐专职的安全管理人员，常务经理王勇辉同时兼任安全经理。生产经理没有取得安全管理人员资格证。楚湘公司龙凤项目部未组织工人开展防突知识培训、学习操作规程及安全管理制度。

（四）事故地点概况。

事故地点位于主斜井K0+953.8m处，该巷道设计长度为1049m，倾角为-12°，巷道设计断面为直墙半圆拱，宽度5m，高度4m，净断面17.31m2。主斜井掘进工作面采用局部通风机（2×45kw）压入式供风，履带式装岩机出渣，掘进方式为炮掘，循环进尺1.6m（过煤门期间1.2m）。事故发生地点工作面正在进行9煤（倾角5-6°、厚2.78m）、9下煤（倾角5-6°、厚2.9m）揭煤施工，9煤与9下煤层间距为3.8m。巷道顶板为9煤，巷道底板为9下煤，已揭露0.4m。

（五）与本事故相关的工作开展情况。

1．主斜井揭9煤防突工作开展情况。

主斜井施工期间揭煤防突专项设计由东华建设龙凤分公司负责组织编制，并经长城监理公司、龙凤煤矿、能化公司进行审批后，由楚湘公司龙凤项目部组织职工贯彻学习。钻孔施工由楚湘公司龙凤项目部根据设计组织实施，钻孔验收由东华建设龙凤分公司跟班领导现场验收，楚湘公司龙凤项目部、长城监理公司、龙凤煤矿进行视频核查。区域防突措施效果检验由中煤科工集团重庆煤科院驻矿代表现场取样并送检。东华建设龙凤分公司根据其结果编制消突评价报告报长城监理公司、龙凤煤矿、能化公司进行审批。现场区域验证（局部考察）由楚湘公司龙凤项目部配合东华建设龙凤分公司通防科组织施工，并出具局部预测（检验）报告单报长城监理公司、东华建设龙凤分公司、龙凤煤矿审批后，共同下达《允许掘进通知书》，从2017年7月1日起东华建设龙凤分公司不再履行上述职责后，均由龙凤煤矿负责。

2016年9月29日，东华建设龙凤分公司组织编制了《主斜井揭7、9煤专项防突设计及安全技术措施》并经长城监理公司、龙凤煤矿和能化公司审批。区域防突措施设计瓦斯钻孔控制7、9煤揭煤区域沿煤层方向的上、下、两侧不小于12m，同时保持控制范围外到巷道轮廓线最小距离不小于5m，共设计钻孔115个，设计钻孔进尺4038.6m，2016年12月7日至23日完成钻孔施工，2017年2月9日至11日分别进行了7、9煤区域防突措施效果检验，其中对9煤共施工了4个钻孔进行取样测定，其中最大残余瓦斯含量测定值7.5916m3/t。东华建设龙凤分公司组织编写了《主斜井掘进工作面揭7、9煤抽采达标评判及区域措施效果检验报告》并经长城监理公司、龙凤煤矿和能化公司审批。

主斜井掘进工作面施工至K0+909.6m（距9煤法向距离5m）时，开始执行区域验证，使用钻屑瓦斯解析指标法检测K1值。2017年3月7日在主斜井K0+918.2m处施工的3#考察钻孔见煤后出现喷孔现象，K1max=0.49（湿煤样），预测结论：工作面具有突出危险性。开始执行局部防突措施，共设计钻孔30个，设计钻孔进尺565m，实际施工钻孔31个，钻孔进尺653m，瓦斯抽采量为9018m3。3月30日经局部防突措施效果检验，共施工了5个考察孔，其中K1 max =0.4（干煤样），局部防突措施有效。

主斜井揭7、9煤区域防突措施根据成果图显示共施工了穿层钻孔119个，但只能提供32个钻孔的原始资料，且32个钻孔中有5个钻孔原始记录与钻孔成果图不一致，部分施工钻孔长度小于成果图上的钻孔长度，见煤岩位置记录与实际偏差较大。如钻孔成果图显示97#钻孔共施工74m，见煤区域为55.5-72.5m，而原始资料记录97#钻孔只施工37.5m，见煤区域为30.5-33.5m。钻孔设计终孔间距为5m，而部分钻孔实际终孔间距大于设计间距，有的钻孔实际终孔间距达8m。

2017年7月9日，主斜井掘进工作面施工至K0+945.8m处最后一次对9煤进行局部突出危险性预测，预测结论：工作面无突出危险性，允许掘进6.6m（即允许掘进至K0+952.4m）。主斜井掘进工作面最后一次放炮前已经掘进至K0+952.6m，已超出局部预测允许掘进范围0.2m。7月15日夜班仅对9下煤进行局部突出危险性预测（防突工仅电话汇报龙凤煤矿调度室考察情况，但未完成局部考察效果确认以及签批允许掘进意见），主斜井掘进工作面与9煤法向距离还在2m以内，仍处于揭9煤过程中，在未对9煤进行局部突出危险性预测的情况下，主斜井掘进工作面进行放炮作业（循环进尺1.2m），放炮后超出9煤局部突出危险性预测范围1.4m。

主斜井揭煤过程中存在夜班期间进行局部考察后，未完成局部考察结果确认以及签批允许掘进意见就直接进行放炮作业，后补签相关审批手续。东华建设龙凤分公司以及龙凤煤矿在开展安全检查时均未对防突措施的贯彻执行情况进行检查。

2．主斜井顶板支护情况。

主斜井设计采用全断面锚网喷支护，掘进至K0+937m时，楚湘公司龙凤项目部编制了《主斜井过煤门期间架设U型棚安全技术措施》，永久支护设计采用超前管棚（长：4000mm，间排距：300mm×2000mm）+锚杆（Φ20mm×2200mm，间排距700mm×700mm）+钢筋梯+锚索（Φ15.24mm×6300mm，间排距1600mm×1600mm）+U29型支架（间距：800mm）+喷砼联合支护。该掘进工作面采取打眼放炮与支护分班作业。

2017年7月15日夜班放炮前，上一循环支护班组未按措施要求施工超前管棚，当班完成放炮作业后，主斜井迎头已超过上一循环超前管棚有效控制范围，支护班组接班后现场未及时采取临时支护措施，迎头空顶约1.8m。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

（一）事故发生经过。

2017年7月14日23时左右，楚湘公司龙凤项目部掘进队长陈治群安排放炮班到主斜井掘进工作面配合防突工卫红鱼进行K1值考察以及进行打眼放炮作业，放炮班共5人，班长为洪致梁。15日0时10分至2时40分卫红鱼完成了对主斜井9下煤的K1值考察工作。2时50分左右，卫红鱼出井。4时30分左右，陈治群与打眼放炮班完成装药连线后撤到距主斜井井口20m左右的位置。4时50分，放炮班在取得调度室同意后完成了放炮作业，放炮后陈治群以及放炮班人员就没有入井。6时左右，陈治群电话通知装岩机司机李强、支护班（班长蒋林，支护工刘行忠、唐德忠）到主斜井掘进工作面进行出货、支护作业，入井前未召开班前会。6时10分左右，施工人员4人入井，到达主斜井迎头后，发现工作面空顶距离约1.8m，且空顶处均为松软煤体。6时20分左右，李强启动履带式装岩机准备出货，装岩机行进到距离迎头3m左右的位置时履带突然断裂，支护班无法继续工作，蒋林、刘行忠、唐德忠三人出井等待安排，李强留在工作面修理装岩机。7时10分左右，瓦检员伍玉朝入井。7时30分左右，安全员李双入井。8时左右，生产经理曹罗增入井与伍玉朝、李强在主斜井迎头共同修理装岩机。9时左右，带班人员曹道舜入井，在主斜井K0+450m左右位置发现风量变小，立即出井进行检查，在主斜井第二节风筒发现破口。曹道舜出井后遇见奉沛新并安排其抓紧时间更换，并通知主斜井撤人。10时左右，主斜井施工人员全部出井。12时左右，主斜井破损风筒更换完毕后，陈治群通知支护班以及李强下井作业。12时10分左右，蒋林、刘行忠、唐德忠，李强4人回到主斜井掘进工作面进行作业。12时50分，伍玉朝再次入井。当班安全员李双以及带班人员曹道舜未入井。13时15分，李强使用装岩机清理矸石，蒋林在装岩机右侧旁冲水降尘，唐德忠坐在装岩机右侧的液压箱上，刘行忠站在蒋林身后，伍玉朝在工作面后方20m左右位置对抽放管路进行放水。13时21分装岩机前方的空顶处突然开始掉落煤渣，紧接着发生冒顶，并引发装岩机前方3m处巷道顶部煤体发生煤与瓦斯突出，突出的煤体将装岩机大部分掩盖，蒋林、刘行忠、李强3人被掩埋。看到发生事故，唐德忠立刻向井口方向撤离，伍玉朝使用工作面后方20m的电话向龙凤煤矿调度室汇报情况后，走到迎头第2节风筒破口处等待救援。事故发生的同时，龙凤煤矿调度室监控员陈阳发现主斜井甲烷传感器T1瞬间达到39.5%，13时22分，陈阳立即向矿领导汇报，并通知兖矿救护大队青龙中队驻龙凤小队在井口待命。

（二）事故报告经过。

2017年7月15日13时34分，龙凤煤矿调度室向金沙县安全生产监督管理局汇报了事故情况。13时38分龙凤煤矿调度室向兖矿贵州能化公司汇报了事故情况。

各级政府及部门均按规定时限逐级上报了该起事故。

（三）事故救援情况。

2017年7月15日13时39分能化公司青龙救护中队驻龙凤煤矿小队6名救护队员携带装备入井进行侦查，救护队员在主斜井K0+720m躲避硐室处发现支护工唐德忠，在迎头第2节风筒破口处发现瓦检员伍玉朝。14时32分，2名遇险人员安全升井，无生命危险。

16时06分能化公司救护大队以及青龙救护中队共9人到达龙凤煤矿后立即入井进行事故现场清理及救援；7月16日0时10分，小屯救护中队9名救护队员到达龙凤煤矿后入井进行事故现场清理及救援。2时34分，救护队员在主斜井装岩机右前方发现第1名失联人员（已遇难）；3时31分，在装岩机左前方发现第2名失联人员（已遇难）；13时27分，救护队员在装岩机右前方，找到第3名失联人员（已遇难）；14时20分，遇难人员全部被运送出井，抢险救援工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

主斜井掘进工作面揭9煤预抽区域存在未消突空白带，工作面放炮后迎头空顶长达8.5小时，巷道顶部煤岩体离层失稳造成垮落并诱发煤与瓦斯突出,导致事故发生。

（二）间接原因。

1．兖矿东华公司。

（1）区域防突措施落实不到位。①主斜井掘进工作面揭9煤瓦斯抽放钻孔只能提供32个钻孔的原始小票，部分钻孔终孔间距大于设计要求，原始钻孔小票数据与成果图数据不一致、钻孔见煤岩位置记录与实际偏差大，揭煤控制区域存在瓦斯抽采空白带，未及时补充瓦斯抽放钻孔。未对主斜井掘进工作面揭9煤预抽区域内钻孔的分布是否符合设计进行认真核查，在依据不充分的情况下编制消突评价报告。②在开展安全检查时未对防突措施的贯彻执行情况进行检查。

（2）安全管理不到位。①作为PC总承包单位违规将建设工程项目安全、技术管理转给不具备煤矿建设资质的龙凤煤矿。②未按要求编制施工组织设计。③未对分包的建设工程安全生产工作实施有效监督，未能及时消除生产安全事故隐患。

2．龙凤煤矿。

（1）对主斜井掘进工作面揭9煤区域消突评价报告审批把关不严。未对主斜井掘进工作面揭9煤预抽区域内钻孔的分布是否符合设计进行认真核查。

（2）局部防突措施落实不到位。①未严格执行局部防突措施，在主斜井掘进工作面已超出9煤上一循环局部预测的允许掘进范围后，仍未进行局部预测以及实施局部防突措施的情况下再次同意放炮作业。②局部预测审批管理混乱，未严格执行局部预测审批程序，长期存在未完成局部考察结果确认以及签批允许掘进意见就同意放炮作业。③在开展安全检查时未对防突措施的贯彻执行情况进行检查。

（3）安全管理主体责任不落实。①未有效监督施工单位严格落实防突打钻施工、顶板管理、现场安全生产隐患排查治理等工作，对施工单位长期存在的隐患和问题督促整改不力。②安全管理力量薄弱，“一通三防”管理人员仅有一人，特种作业人员不足，未配备防突工。③领导入井带班制度落实不到位，带班人员未按规定执行现场交接班；违规安排不具备带班资格人员入井带班。，不落实，未督促施工单位整改存在的问题，未能及时消除生产安全事故隐患。

3．楚湘建设公司。

（1）掘进工作面顶板管理工作严重不到位。①主斜井掘进劳动组织采用打眼放炮班和顶板支护分班作业存在隐患，放炮班和支护班分开作业，各班组只负责完成自身工序范围内的工作，导致各工序衔接不紧密，放炮后不及时支护顶板成为经常性状态。②未严格执行顶板管理制度，主斜井掘进工作面顶板为松软煤层时未按规定施工超前管棚，放炮后长时间空顶。③当班负责人和安全员发现空顶未及时采取支护措施，未及时制止职工冒险空顶作业行为。

（2）安全施工主体责任落实不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。①楚湘公司龙凤项目部未建立安全管理机构，未配齐专职安全管理人员，生产经理未持有安全管理人员资格证。②未按规定召开班前会，施工班组未进行现场交接班。③安全员未履行现场安全检查职责，班中脱岗。④未建立防突管理机构，打钻工作由非专业打钻队伍进行施工，且未完整保存原始钻孔施工小票，部分钻孔原始施工小票与结算单据不一致。⑤未组织工人开展防突知识培训、学习操作规程及安全管理制度，以致工人安全意识薄弱，违章冒险作业，对现场存在的危害因素缺乏辨识能力。

4．长城监理公司。

安全监理职责落实不到位。①对主斜井掘进工作面揭9煤区域消突评价报告审批把关不严。②对主斜井掘进工作面超出9煤局部突出危险性预测允许掘进范围的行为失察。③局部预测审批管理混乱，未严格执行局部预测审批程序。④未及时发现施工单位安全管理机构不健全以及安全管理人员不具备资格等问题。

5．能化公司。

安全管理不到位。①对龙凤煤矿安全监督检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。②未认真督促龙凤煤矿开展隐患排查治理工作。

。

（1）金沙煤炭行业管理部门对煤矿建设项目行业安全管理工作不到位，未及时发现兖矿东华公司违规与龙凤煤矿签定建设期间安全管理补充协议以及东华建设龙凤分公司安全管理机构不健全、安全管理人员配备不齐等问题。

，、不仔细，。对矿井履行主体责任督促不到位，未严格督促建设单位加强对施工单位的安全管理工作。

（三）事故类别。

经调查认定，该起事故为煤与瓦斯突出事故，突出煤量99t、瓦斯量2645m3。

（四）事故性质。

经调查认定，该起事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员。

1．蒋林，群众，事故当班班长。主斜井过煤门期间未按要求组织施工超前管棚，现场未及时采取临时支护措施，违章冒险空顶作业。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议由司法机关立案查处的责任人员。

2．李双，群众，事故当班安全员。未履行现场安全检查职责，未及时发现和报告作业地点存在的空顶隐患，事故当班中途脱岗。对事故的发生负有主要责任，事故发生后逃匿。其行为涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第（三）项的规定，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其特种作业资格（证号：TM341226198604173851）。

3．曹道舜，群众，东华建设龙凤分公司通防副总，事故当班带班领导。防突技术管理不到位，任东华建设龙凤分公司通防副总期间，在不能全部提供主斜井掘进工作面揭9煤瓦斯抽放钻孔原始小票，且未对预抽区域内钻孔的分布是否符合设计要求进行认真核查的情况下，编制主斜井掘进工作面揭9煤消突评价报告；借调到龙凤煤矿通防科期间，未认真履行工作职责，对主斜井掘进工作面超出9煤局部预测范围失察；未认真履行带班职责，未及时排查和报告作业地点空顶隐患，事故当班中途脱岗。对事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其执业资格（证号：370829198511160038）。

（三）建议给予处分和行政处罚的企业人员。

4．刘子生，，东华建设龙凤分公司安全副经理兼技术经理。负责技术、安全管理工作。未切实履行安全副经理职责，对防突管理和顶板安全管理存在的问题监督检查不到位，未认真检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其开除处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第五十三条的规定，建议给予其党内严重警告处分。，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其执业资格（证号：第15052020300071号）。

5．张呈辉，，东华建设龙凤分公司项目经理。负责龙凤煤矿项目建设全面管理工作。未健全安全管理机构并配齐项目部层面的专职安全管理人员。对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。、（五）项的规定，、第三款、九十二条第（二）项的规定，建议给予撤职处分，自处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款计贰万陆仟肆佰陆拾肆元人民币（￥26464.00）。依据《中国共产党纪律处分条例》第五十三条的规定，建议给予其党内严重警告处分。

6．曹罗增，群众，楚湘公司龙凤项目部生产经理。负责项目部生产管理工作。在发现主斜井掘进工作面空顶的情况下，未督促施工队组进行整改，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正作业现场存在的违反操作规程的行为。对事故的发生负有主要责任。、（六）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职处分。

7．奉沛新，群众，楚湘公司龙凤项目部技术经理。负责项目部技术管理工作。技术管理不到位，未认真督促施工队组落实《作业规程》和技术措施的要求，未认真检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职处分。，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其执业资格（证书编号：432524197710184636）。

8．王勇辉，群众，楚湘公司龙凤项目部常务经理兼安全经理。负责项目部安全管理及安全员瓦检员管理等工作。未切实履行安全经理职责，对安全员管理不到位，未认真检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职处分。，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其执业资格（证书编号：第1505202030087号）。

9．罗海清，群众，楚湘公司龙凤项目部经理。负责项目部的全面工作。未建立安全管理机构，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。、（五）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其开除处分。，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款计叁万贰仟元人民币（￥32000.00）。，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其执业资格（证书编号：432524196502230437）。                      

10．刘庆林，，龙凤煤矿通防科科长。防突工作管理不到位，未对主斜井掘进工作面揭9煤预抽区域内钻孔的分布是否符合设计要求进行认真核查，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职处分。

11．殷文秀，，龙凤煤矿安全科科长。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未对施工单位安全生产工作实施有效监督，。对事故的发生负有主要责任。、（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职处分。

12．孔祥周，群众，龙凤煤矿总工程师、副总经理。负责项目建设的技术管理、设计管理、矿井手续办理、“一通三防”、瓦斯治理等工作。未认真检查本单位的安全生产状况，对安全技术措施现场实施情况监督、落实不到位，瓦斯治理工作检查和组织实施不到位，对主斜井掘进工作面超出9煤局部突出危险性预测允许掘进范围失察，致使主斜井掘进工作面在没有开展局部突出危险性预测以及实施局部防突措施后进行掘进作业。对事故的发生负有主要责任。、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其撤职处分、罚款玖千元人民币（￥9000.00）。

13．穆月祥，龙凤煤矿党总支委员、安全副总经理。负责项目建设的安全管理、安全培训、应急管理、矿山救护、火工品管理等工作。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，、不落实，未认真履行安全管理责任、督促施工单位整改存在的问题。对事故的发生负有主要责任。、（七）项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其撤职处分、罚款玖千元人民币（￥9000.00）。依据《中国共产党纪律处分条例》第五十三条的规定，建议给予其撤销党内职务处分。，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其执业资格（证书编号：第521A201410598号）。

14．郭刚，龙凤煤矿党总支副书记、总经理。负责项目建设工期、投资、质量、安全生产管理等工作。未健全安全管理机构；对矿井建设工程安全管理混乱等问题未采取有效措施及时消除和制止，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。、（五）项的规定，、第三款、九十二条第（二）项的规定，建议给予撤职处分，自处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款计叁万壹仟元人民币（￥31000.00）。依据《中国共产党纪律处分条例》第五十三条规定，建议给予其撤销党内职务处分。，建议贵州省安全生产监督管理局撤销其执业资格（证书编号：第521A201410599号）。

15．邓小林，龙凤煤矿党总支书记、执行董事。负责项目建设全面管理工作。未健全安全生产管理机构；对矿井建设工程管理混乱等问题未采取有效措施及时消除和制止，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。、（五）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条的规定，建议给予其党内警告处分。

16．满忠水，，能化公司安全通防部部长。对龙凤煤矿安全工作及防突工作管理不到位。对事故的发生负有责任。违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过处分。

17．陈功华，，能化公司总工程师，龙凤煤矿包保责任人。对龙凤煤矿安全管理及防突管理工作检查督促不到位。对事故的发生负有责任。违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其警告处分。

（四）建议给予政纪处分的国家机关工作人员。

18．潘玉爱，群众，2017年7月至今任金沙县煤矿安全生产监督管理局派驻龙凤煤矿安监员。未认真履行驻矿安全监督职责，对施工单位安全管理机构不健全的问题未及时发现并纠正，对龙凤煤矿长期存在的井下安全员班中脱岗安全隐患督促整改不力。对事故的发生负有责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予其警告处分。

19．罗俊，群众，2017年7月至今任金沙县煤矿安全生产监督管理局派驻龙凤煤矿安监员。未认真履行驻矿安全监督职责，对施工单位安全管理机构不健全的问题未及时发现并纠正，对龙凤煤矿长期存在的井下安全员班中脱岗安全隐患督促整改不力。对事故的发生负有责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予其警告处分。

20．杨忠海，，金沙县煤矿安全生产监督管理局一分局副局长，兼任发生事故煤矿所在区域第一检查组组长。，未严格督促建设单位加强对施工单位的安全管理工作。对事故的发生负有责任。建议由金沙县安监局对其纠错诫勉约谈。

21．张洪刚，，金沙县煤炭局行业管理一组组长，未及时发现兖矿东华公司违规将工程项目安全、技术管理转给不具备煤矿建设资质的龙凤煤矿等问题。对事故的发生负有责任。建议由金沙县工能局对其纠错诫勉约谈。

22．冯如训，，金沙县煤矿安全生产监督管理局局长。。对事故的发生负有领导责任。建议责成其向金沙县人民政府作出书面检查。

23．潘玉林，，金沙县煤炭局局长。。对事故的发生负有领导责任。建议责成其向金沙县人民政府作出书面检查。

（五）对相关责任单位的处理建议。

1．龙凤煤矿对事故发生负有责任，，建议对龙凤煤矿处陆拾玖万元（￥690000.00）罚款。

2．兖矿邹城长城监理公司未认真履行安全监理职责，对事故负有责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条第（四）项的规定，建议对兖矿邹城长城监理公司处贰拾万元（￥200000.00）罚款。

五、防范措施

（一）进一步强化煤矿企业落实安全生产主体责任。政府及相关部门要督促煤矿企业依法履行安全生产主体责任。煤矿企业必须建立健全安全责任体系，突出主要负责人责任，实现自觉、自愿、自律落实主体责任。切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。全面实现煤矿企业全员安全生产责任制度，建立健全煤矿企业各级各岗位人员安全生产责任清单，实行对单履职，失职追责。确保煤矿企业依法组织生产建设，保障煤矿从业人员生命和健康权利，为煤矿企业提供安全生产保障。

。建设单位必须对建设项目实行全面安全管理，严禁违规转包建设工程项目。督促自身和施工单位必须建立健全各类安全管理规章制度和操作规程。设置安全生产管理机构，配备满足安全生产需要的专职安全生产管理人员、各专业工程技术人员和特种作业人员及装备。保证安全投入，安全设施必须严格执行“三同时”原则，严格按照施工组织设计和作业规程组织施工。监理单位必须切实履行监理职责，要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。相关部门要定期深入施工现场，对项目施工和管理按照不同的责任主体进行分类检查，，遏制煤矿建设重特大事故发生，切实提高基建煤矿安全生产水平。

（三）理清煤矿企业与第三方服务机构关系，明晰安全生产职责。，必须要充分利用其在安全生产技术、人才和服务等方面的资源优势为煤矿提供有力的技术支撑，督促和引导煤矿落实安全生产主体责任。第三方机构必须对所出具的评价、检测、检验、评估等结果的真实性、有效性负责，但不能替代煤矿企业应承担的主体责任。地方有关部门要加强对第三方服务机构监督、管理，应明确服务范围、资质要求、工作程序、各方职责、服务标准、考核管理等内容，规范第三方服务机构服务行为和提高服务能力，真正起到为煤矿企业服务的作用，切实提升安全生产治理能力。

（四）切实加强瓦斯防治及顶板管理工作。突出矿井必须严格落实两个“四位一体”综合防突措施。开展突出预测敏感指标和临界值的考察工作，建立适合矿井实际的各煤层突出预测敏感指标体系。石门揭煤、煤巷掘进工作面必须落实好瓦斯治理地质基础工作，预测清楚煤层赋存情况，并根据煤层群赋存特点，及时修订防突专项设计和补充安全技术措施，严格按设计施工钻孔，同时采取有效的措施监督钻孔施工的过程，确保瓦斯抽采钻孔按设计施工到位，真正发挥瓦斯抽采效果，打钻过程中要及时保存原始小票，编写消突评价报告和抽采达标报告时要根据“第一手”资料对钻孔资料的有效性和真实性进行核查，确保消突真正到位，抽采真正达标。同时，煤矿企业在进行安全检查和隐患排查时必须将两个“四位一体”综合防突措施的编制、审批和贯彻执行情况纳入检查范围，强化瓦斯防治的主体责任落实。

进一步强化顶板管理制度的落实，掘进工作面必须严格执行“敲帮问顶”制度，严禁空顶作业。临时和永久支护距掘进工作面的距离必须根据地质、水文地质条件和施工工艺在作业规程中明确，并制定防止冒顶和片帮的安全措施。加强采掘工作面地质工作，摸清构造变化，进行地质预报。特殊地段加强支护必须确定有效的支护方式并制定相关安全技术措施。加强施工工序管理，施工现场严格按照作业规程及安全措施的要求兑规执行。

（五）地方政府要认真履行安全生产领导责任。今年发生在毕节市范围内的两起较大事故均是国有企业瓦斯事故，。地方政府必须充分认识当前煤矿安全生产面临的严峻形势，深刻汲取事故教训，切实抓好煤矿安全生产工作。坚持问题导向，针对辖区煤矿安全工作中存在的突出问题、薄弱环节和漏洞盲区，结合当前开展的安全生产大检查，对存在违法违规的煤矿企业，严格按照“四个一律”进行处理，防止煤矿生产安全事故再次发生，坚决扭转煤矿安全生产被动局面。

 龙凤煤矿“7·15”较大煤与瓦斯突出事故调查组

                           2017年10月12日

来源：贵州省安监局网

     致各行业领域中为安全生产默默奉献的同志，深刻吸取事故教训。安全管理必须把安全责任层层落实到基层、落实到岗位、落实到具体的人和事，以更坚决的态度、更有力的措施、更严格的标准，确保责任落实、措施落实，坚决杜绝类似事故再次发生。