[最新]两人死亡事故!矿长、副矿长被撤职!

九江市武宁县鲁溪镇小泉煤矿“3.29”顶板事故调查处理报告

2018年3月29日20时，九江市武宁县鲁溪镇小泉煤矿（以下简称小泉煤矿）±0m水平东三平巷维修工作面发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失196.2万元。

事故发生后，武宁县人民政府陈绪洲副县长、武宁县鲁溪镇人民政府、武宁县安全生产监督管理局领导迅速赶赴现场，协调指挥事故救援工作;江西省安全生产监督管理局指派涂国林处长、九江市安全生产监督管理局指派王吉银副调研员赶赴现场指导;江西煤矿安全监察局领导高度重视，指示江西煤矿安全监察局赣东北监察分局杨水石局长率有关人员立即赶赴现场，指导救援和事故调查工作。

根据《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2018年3月30日，江西煤矿安全监察局赣东北监察分局会同武宁县监察委、、武宁县总工会、武宁县安全生产监督管理局等部门，组成了九江市武宁县鲁溪镇小泉煤矿“3.29”顶板事故调查组，并邀请武宁县人民派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘察事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）小泉煤矿基本情况

小泉煤矿位于九江市武宁县鲁溪镇枫树村境内，为私营合伙企业，法人代表余铁牛。矿井设计生产能力3万t/a，2006年核定生产能力为4万t/a。

矿井证照齐全有效。采矿许可证有效期至2018年11月12日，证号：C3600002009091120036638；安全生产许可证有效期至2018年6月1日，证号：（赣）MK安许证字﹝2015﹞117；营业执照有效期至2018年9月26日，统一社会信用代码：913600007391861062；矿长：刘堂柏，安全生产管理人员资格证有效期至2019年7月17日，证号：360423196509041039。

矿井配备了相关安全生产管理人员。分别是矿长刘堂柏，总工程师张卫国，生产副矿长夏和生，安全副矿长刘诗亮，机电副矿长刘明术，地质副总工程师李喜生，通风副总工程师刘礼全， 3名安检员，且均持有有效资格证。

矿井采用斜井平硐联合开拓，分为三个水平，标高分别为+245m、+171m、±0m，其中，一水平、二水平已结束采掘活动，现开采三水平±0m～+55m区段，采煤方法为短臂式，采煤工艺为爆破落煤。

矿区含煤一层，为二叠系下统王家铺组（P1w），煤层走向不稳定, 厚度0m～2.9m，倾角34°～70°。煤层顶板为二叠系下统栖霞灰岩，底板为石炭系中统黄龙灰岩，顶底板岩性均较为坚硬，直接整合于煤层。

矿区内断层、裂隙较为发育。矿井东翼各水平大巷均在100m处见煤层尖灭带。

，瓦斯等级为低瓦斯，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性等级为Ⅱ级，属自燃煤层。矿井水文地质类型为中等。

根据武宁县安全生产监督管理局要求，春节至全国“”期间煤矿全面停工停产，小泉煤矿自2018年2月6日起开始放假。2018年3月20日，全国“”结束，小泉煤矿因井下部分巷道维修、设备检修等工作需要，向武宁县鲁溪镇人民政府、武宁县安全生产监督管理局书面报告申请维修，3月22日矿井编制了《武宁县鲁溪镇小泉煤矿“”后矿井复工维修方案》，并报经武宁县鲁溪镇人民政府、武宁县安全生产监督管理局同意。至事故发生，矿井仍处在恢复生产前的井巷维修、清理阶段。

（二）事故地点情况

2017年5月，为形成矿井东翼通风系统，矿长刘堂柏召集会议研究，决定自±0m大巷掘通风上山贯通+55m大巷。2017年6月开始施工，自±0m大巷沿煤层掘行人立眼、溜煤立眼贯通二平巷（+10m）、再从二平巷沿煤掘伪斜上山，掘进6m后煤层尖灭，2017年7月停止施工。2017年12月，改掘立眼4m到+20m 标高后，掘三平巷，三平巷长度3m，立眼上出口东、西两侧各掘一架棚。2018年2月6日，春节放假，停止巷道施工。

事故地点位于±0m水平东三平巷。事故后现场勘察了解，该区域煤层厚度2.0m，倾角50°～60°，顶板破碎，煤层较松软，行人、溜煤立眼采用1.2m的盘木密集支护，±0m大巷、二平巷和三平巷均采用1.6m×1.8m梯形铁棚支护，棚距0.75m。二平巷立眼与三平巷贯通口没有抬棚（加强支护）。至事故抢救结束，共清理出垮冒煤矸15吨。

二、事故经过、抢险救援和善后处理情况

（一）事故经过

2018年3月29日14时，小泉煤矿矿长刘堂柏主持召开中班班前会，安排生产副矿长夏和生（当班带班副矿长）带领刘堂银、柯善波共3人检查维修±0m水平东大巷、二平巷和三平巷；跟班副矿长李喜生带领夏南生、余策文、夏发清共4人检查维修±0m水平西大巷；通风副总工程师刘礼全（持煤矿瓦斯检查作业合格证）负责检查瓦斯。当班共8人下井。

17时20分，刘礼全分别到达±0m水平东大巷、二平巷、三平巷检查瓦斯，发现三平巷两架支架变形，未看到维修人员。17时30分，刘礼全离开±0m水平东翼到±0m水平西翼检查瓦斯。

19时20分，夏和生、刘堂银、柯善波3人对±0m水平东大巷、二平巷检查维修完毕到达三平巷，发现三平巷东边支架变形。夏和生安排刘堂银、柯善波2人对三平巷进行维修，之后，离开了维修工作面。

20时左右，正在二平巷整理风筒的夏和生听到垮落的响声，立即前去查看，发现大量煤矸从三平巷掉落下来，三平巷立眼口已堵塞，刘堂银、柯善波仍在三平巷未下来。夏和生立即到东大巷向地面调度室报告事故，并组织人员抢救。

（二）事故抢险救援经过

3月29日20时，矿长刘堂柏接到井下夏和生求救电话后，立即组织人员下井抢救，同时通知医务人员和救护车到矿区实施救援。20时20分左右，抢救人员赶到事故地点，首先使用撑木、木板、千斤顶等加强立眼口的支护，阻挡三平巷煤矸掉落，之后，锯断立眼东侧的盘木,从立眼东侧挖出通道。23时30分左右，柯善波被救出，但已无生命体征。3月30日2时左右将刘堂银救出，也已无生命体征。至此井下抢险救援工作结束。

至3月31日，善后工作得到妥善处理。

（三）事故报告情况

事故发生后小泉煤矿按规定分别向武宁县鲁溪镇人民政府、武宁县安全生产监督管理局报告了事故；武宁县安全生产监督管理局向江西煤矿安全监察局赣东北监察分局报告了事故，随后事故逐级上报。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

±0m水平东三平巷煤层松散、顶板离层，支架失稳，巷道垮冒，垮冒的大量煤矸埋压作业人员，造成作业人员窒息死亡。

（二）间接原因

1．作业人员违章作业。针对±0m水平东三平巷顶板离层，支架失稳的情况，现场作业人员未采取加固措施作业，造成巷道垮冒。

2．现场安全管理工作不到位。针对±0m水平东三平巷顶板离层，支架失稳情况，现场跟班矿领导未安排作业人员采取加固措施并现场监护督促落实；当班未安排安检员跟班巡查。

3．技术管理工作不到位。未认真分析预报作业区域煤层松散，顶板离层等地质情况，未编制针对性的巷道掘进和维修安全技术措施。

4．隐患排查治理不到位。对±0m水平东三平巷顶板离层，支架失稳的事故隐患没有进行认真排查治理。

5．安全培训和教育不到位。从业人员自主保安意识不强，管理人员的安全意识和责任心不强。

（三）事故性质

通过调查分析，认定该起事故为责任事故。

四、对事故责任单位和有关责任人员的处理

1.刘堂银、柯善波，事故当班±0m水平东三平巷维修作业人员，针对±0m水平东三平巷顶板离层，支架失稳的情况未采取加固措施作业，造成巷道垮冒。对此次事故的发生负有直接责任，鉴于两名作业人员在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2．刘堂柏，小泉煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产工作，煤矿安全生产第一责任人。未按规定安排安检员跟班巡查，对±0m水平东三平巷顶板离层，支架失稳的事故隐患没有进行认真排查治理。，对此次事故的发生负有主要责任。、第三款的规定，建议给予其撤职处分，受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议撤销其安全生产管理人员执业资格；，建议对其处以上年度收入30%，计21000元的罚款(刘堂柏2017年收入7万元)。

3．夏和生，小泉煤矿副矿长，分管生产工作，事故当班带班矿领导。对±0m水平东三平巷顶板离层，支架失稳的情况，未安排作业人员采取加固措施并现场监护督促落实，，对事故负有重要责任。建议给予其撤职处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议撤销其安全生产管理人员执业资格；依据《安全生产违法违规行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议对其处以罚款8000元。

4．刘诗亮，小泉煤矿副矿长，分管安全工作。未及时排查治理±0m水平东三平巷顶板离层，支架失稳的事故隐患，未按规定安排安检员跟班巡查，，对事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议撤销其安全生产管理人员执业资格；依据《安全生产违法违规行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议对其处以罚款5000元。

5．张卫国，小泉煤矿总工程师。技术管理不到位，未认真分析预报作业区域煤层松散、顶板离层等地质情况，未编制针对性的巷道掘进和维修安全技术措施，，对事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议撤销其安全生产管理人员执业资格；依据《安全生产违法违规行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议对其处以罚款5000元。

6．刘明辉，中共党员，鲁溪镇人民政府驻矿安监员。督促煤矿开展隐患排查治理工作不到位，违反了《江西省安全生产条例》第四十四条的规定，对此次事故的发生负有重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款的规定，建议解除其聘用合同。

7．小泉煤矿现场安全管理不到位、隐患排查治理不到位、对职工安全教育和培训不到位，导致事故发生。、第三十八条的规定，对该起事故负有责任。，建议对其处49万元的罚款。

五、防范措施及建议

1．煤矿企业应强化安全生产责任主体意识，严格执行各级人民政府关于煤矿安全生产的决策部署和工作安排，认真履行企业安全生产的主体责任，加强现场管理。

2．煤矿企业应加强技术管理工作，针对不同地质情况，编制有针对性的作业规程和安全技术措施，有效防范顶板事故。

3. 煤矿企业要切实落实好隐患排查治理工作，矿各级管理人员、安检员要按规定组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

4．加大安全教育和培训工作力度，特别加强对规程措施的培训学习，努力提升从业人员的安全生产知识和操作技能，增强职工的自主保安意识和防范事故的能力。

5．认真开展事故警示教育和安全生产法普法教育，让从业人员认识“三违”带来的危害性，狠反“三违”；提高管理人员依法办矿、依法管矿的意识，并举一反三，防范类似事故再次发生。

6．加强煤矿的复工复产验收工作，对验收合格的煤矿必须经县（区）政府主要领导签字同意才能恢复生产，要加强检查、巡查力度，坚决防止复工复产过程中发生事故。

九江市武宁县鲁溪镇小泉煤矿“3.29”顶板事故调查组

         2018年4月24日