吴小平煤矿“3.30”1死顶板事故6人受处分名单
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新余市渝水区下村吴小平煤矿“3.30”
顶板事故调查报告
2018年3月30日19时40分，新余市渝水区下村吴小平煤矿102掘进工作面巷修作业时发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失86.6万元。
，2018年4月3日～16日，江西煤矿安全监察局赣中监察分局会同渝水区监察委、安全生产监督管理局、。事故调查组制定了事故调查方案,通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料和认真分析,已完成调查组工作任务,现将有关情况报告如下:
一、事故矿井及事故地点的基本情况
（一）矿井概况
新余市渝水区下村吴小平煤矿（以下简称吴小平煤矿）位于新余市渝水区下村镇，距新余城区17Kｍ。矿井始建于2000年，2002年底投产。矿井建设设计规模为年开采原煤3万吨，2006年核定生产能力为4万吨/年，2017年生产原煤2.25万吨。
矿井为私人合伙企业，股东由黎长根、黄海根、王六根、黄礼珠、黄凯、黄小华、黄小秋组成，其中：黎长根占股份12.5%、黄海根占股份25%、王六根占股份12.5%、黄礼珠占股份12.5%、黄凯占股份12.5%、黄小华占股份12.5%、黄小秋占股份12.5%。
该矿证照情况：采矿许可证号：C3600002009121120049441，有效期至2020年9月；安全生产许可证号：（赣）MK安许证字〔（2015）173〕，有效期至2018年12月；营业执照统一社会信用代码：000020005032；矿长王六根安全考核合格证：360502197801206812，有效期至2019年5月。
煤矿共有职工65人，采用“三八”工作制，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00，晚班0:00—8:00。今年“”闭幕后，矿井恢复井下检修，尚未获得有关部门批准恢复生产，故只安排早班、中班作业。事故发生当班，为巷道维修作业。
矿井采用斜井单水平开拓方式，，设有主、副斜井和风井三个井筒，其中主斜井担负矿井运输、行人、进风任务，副井为安全出口井兼进风，风井担负矿井回风任务。
矿井开采三叠系上统安源组D3煤层和D5煤层，目前开采水平为-3m水平，开采D3煤层，煤层厚度0～1.98m，平均0.48m，煤层倾角25°～45°。D3煤层顶板情况：老顶为细砂岩，砾岩、细砂岩普遍发育，岩性标志明显，一般为灰白色至浅灰色，中厚层状，水平层理，硅质胶结一，较坚硬，砾岩局部可见，一般为细砾岩，成分以石英为主，硅质胶结，坚硬，属中等冒落顶板，厚度大于4m；直接顶多为粉砂岩，灰～深灰色，中－厚层状，水平层理，夹有少量薄层状细砂岩条带，局部见斜交层理及波状层理，硅、泥质胶结，较硬，见有炭化植物化石及镜煤条带，属易冒落顶板，厚度2～8m；伪顶为炭质页岩，厚度0～0.7m。
煤矿为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为自燃，煤尘无爆炸性，水文地质类型中等。
矿井通风、提升、供电、安全监控、人员管理系统基本完善。
（二）事故地点基本情况
事故地点巷道位于102掘进工作面，该巷道2018年1月中旬开始施工，开工不久后因为春节放假停工停产，累计掘进了3m。该条巷道因受压变形严重，全国“”闭幕后，矿井恢复井下检修工作。3月28日，早班矿井组织人员对该条巷道进行维修。
102掘进工作面布置在D3煤层中，由东运输大巷经石门揭穿D3煤层，巷道设计为顶宽1.8m，底宽2.6m，巷高2.2m的梯形巷道，采用木支护，棚距0.7米。停产期间，顶板来压，巷道变形，支护损坏，2018年3月28日早班开始对此巷道进行维修，维修时使用木支护。事故发生地点为石门与煤层揭穿点附近。
二、事故经过、救援过程及善后情况
3月30日早班带班副矿长钟志林，安排大工习小毛，小工习英（曾用名：习三牙）、习六麻、习言根四人在102掘进工作面进行巷道维修。早班维修架设了一架棚子，还有2-3矿车矸石未清理完，交由中班处理。早班工作中，钟志林发现维修点巷道左帮未结实巷帮，仅用茅草填实。
3月30日中班，15时30分左右，当班带班副矿长黄小华在井口检身房简单召开了进班会，布置了当班工作，即将早班剩余的矸石清理完后，对新修的三架棚子使用抬棚加固支护，当班工人何玉习、何建华、曾水苟参加了进班会。进班会后，何玉习、何建华、曾水苟在井口将本班使用的支护木料和背帮茅草装进矿车，共装了两矿车，一车木料，一车茅草。
16时左右，装完材料，黄小华、何玉习、何建华、曾水苟从主斜井入井。16时30分左右，四人到达井底，并将运下来的两矿车支护材料运至102掘进工作面局部通风机附近。
黄小华、何玉习、何建华、曾水苟一起进入102掘进工作面，黄小华看了一下没有发现什么问题就到回风巷检查去了，何玉习、何建华、曾水苟三人一起清理早班留下的矸石，大约清理了2个小时，清理出2矿车矸石。
清理完矸石后，何玉习带领何建华、曾水苟开始对新修理的三架棚子进行加固。他们先用绳子将顺着巷道方向的抬棚梁（工人习惯称呼“榴树杆子”）固定在棚子上，巷道顶部左右两边各固定一根梁后，又分别在梁下安装了一个中顶（工人习惯称呼“木脚”）。做完这些工作后，何玉习安排何建华和曾水苟去102掘进工作面局部通风机附近运木料进来，自己一个人安装横向顶梁（工人习惯称呼“老榨”），何玉习先固定横向顶梁的右端，然后站在巷道左边，用斧头打击该顶梁的左端，将该顶梁嵌入纵向抬棚梁的中间，使纵向抬棚梁紧靠巷道两帮。
何建华、曾水苟搬运木料回来后，发现刚刚加固的巷道垮冒了（因为102掘进工作面局部通风机噪音大，他们没有听到巷道垮冒的声音），巷道左边冒落矸石堆积高度有1.6米左右，巷道右边冒落矸石堆积高度1.2米左右，成自然堆积状态。何建华、曾水苟没有发现何玉习，猜测何玉习应该是被埋在了矸石下面。何建华立刻跑到回风巷找黄小华汇报，曾水苟也马上开始清理矸石，寻找何玉习。
何建华在回风巷附近找到了黄小华，告诉他发生了事故，102掘进工作面冒顶了，何玉习被埋在了下面。黄小华安排何建华先去救人，自己打电话向地面汇报。19时40分煤矿股东黎长根接到黄小华从井下打来的电话，随后就要求钟志林、刘家佛、刘加连等人一起下井救援。
20时10分左右，黎长根带领人员到达事故现场后，立即与黄小华、何建华、曾水苟等人一起挖矸石救援何玉习。大约挖了一个半小时，救援人员发现了何玉习，他脸朝下趴在地上，头朝巷道迎头且稍微偏向巷道右帮方向，脚在巷道左帮，颈部压有一根木料，上面还有大矸石。救援人员将何玉习救出后，刘加连对何玉习进行了简单检查，发现他头部有一些血，没有了呼吸，没有了心跳。刘加连说出何玉习已经没有了生命体征后，黎长根就安排救援人员用风筒布将何玉习运送至地面。22时30分左右，因为何玉习已经没有了生命体征，黎长根决定不再安排救护车送医院抢救，直接安排一辆车将何玉习的尸体送至新余火葬场存放。
发生事故后，煤矿按规定向当地政府及煤矿安全监管部门和驻地煤矿安全监察机构报告了事故及抢救情况。
4月1日，经协商，煤矿向死者家属支付了死亡赔偿金、丧葬费等费用78.6万元，善后处理工作结束。
三、事故性质及事故原因
（一）事故性质
生产安全责任事故。
（二）事故类别
顶板事故。
（三）直接原因
顶板突然来压，巷道垮冒，冒落物砸中何玉习致颅脑损伤死亡。
（四）间接原因
（1）职工违章作业。巷修作业时，未接实顶板，何玉习一个人安装横向顶梁，未安排人员观察顶板。
（2）巷道维修作业无措施施工，巷道布置不合理。矿井未编制102掘进工作面巷修安全技术措施；102掘进工作面西边不足3米处有一条平行于102掘进工作面的废弃老巷，102掘进工作面处于该废弃老巷的应力集中区。
（3）矿井安全生产管理责任不落实。矿长王六根在2018年春节后未过问矿井任何事务，安全副矿长张祖江在2018年春节后未到矿上班；矿井安全培训教育不到位，2018年春节后矿井未对何玉习等部分新招的职工开展入矿培训；矿井开展隐患排查治理工作不扎实。对木支护工艺整改不力，2018年春节后矿井未组织开展全矿安全隐患排查治理工作，带班矿长未认真开展本班安全隐患排查治理，3月30日早班带班矿长钟志林发现维修点巷道左帮未接实，仅用茅草填实，未彻底消除隐患，也未交班，中班带班矿长黄小华对维修点隐患排查不认真，没有发现巷道左帮空帮的安全隐患。
四、责任划分及处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.何玉习，男，56岁，大工。3月31日中班巷修作业时，未接实顶板，何玉习一个人安装“老榨”，未安排人员观察顶板，对事故发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中遇难，建议不予追究其责任。
2.黄小华，男，中共党员，46岁，吴小平煤矿股东、机电副矿长，事故当班下井带班，现场安全生产第一责任人。3月30日中班带班下井，对102掘进工作面巷修作业点隐患排查不认真，未发现巷修点巷道左帮未接实的安全隐患，、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条的规定，对事故负有主要责任。、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告、撤职，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处罚款3000元的行政处罚。
3.钟志林，男，55岁，吴小平煤矿生产副矿长。3月30日早班下井带班时，发现维修点巷道左帮未接实，仅用茅草填实，未彻底消除隐患，也未交班。、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条的规定，对事故负有重要责任。、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告、撤职，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处罚款2000元的行政处罚。
4.李萍，男，55岁，吴小平煤矿总工程师，主要负责安全生产技术、下井带班等工作。2018年3月15日到吴小平煤矿工作，任矿井总工程师，其安全生产知识和管理能力考核合格证已过期，待培训。未编制102掘进工作面巷修安全技术措施，未组织职工学习巷修安全知识及考试，、《煤矿安全规程》第一百二十六条的规定，对事故负有重要责任。、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告、撤职，并处罚款3000元的行政处罚。
5．王六根，男，40岁，吴小平煤矿股东、矿长，矿井安全生产第一责任人。未落实安全生产责任，，对事故负有重要责任。、第九十二条、第九十三条的规定，建议给予其撤职，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，五年内不得担任任何煤矿企业的主要负责人，并对其罚款3600元（上一年度只工作三个月，共收入1.2万元）的行政处罚。
6.黎长根，男，55岁，吴小平煤矿股东、主要负责人。未落实安全生产责任，督促整改木支护等隐患不力，，对事故负有重要责任。，建议给予其罚款2万元的行政处罚。
（二）对有关责任单位实施行政处罚的建议
吴小平煤矿巷道维修作业无措施施工，安全生产管理责任不落实，导致2018年3月30日发生一起死亡1人的生产安全事故。、第二十一条、第二十五条、第三十八条，对事故负有责任，，建议给予吴小平煤矿处罚款40万元的行政处罚。
五、防范措施及建议
1.采取有力措施，加强职工安全教育，提高安全防范意识，做到按章操作，杜绝违规违章作业。
2.加强矿井技术工作，井巷维修必须编制作业规程或安全技术措施，合理布置采掘工程，避免应力集中。
3.落实煤矿主体责任，建立健全安全生产管理机构，配齐专职安全管理人员；健全安全生产责任制，加强职工安全学习教育、隐患排查治理、矿领导下井带班等制度落实。
4.积极推广先进适用的支护工艺，淘汰木支护。
