基于岗位胜任力的医学教育和评价文献综述(下)

尽管CBME在国际医学教育改革过程中得到愈来愈广泛地认可，仍有部分医学教育者对其提出了质疑。一是担心将医学教育任务过分简化为能力培养的列表，忽视不可直接测量的医学“艺术”和整体医学素养的培养；二是认为没有教育测量学的证据支持CBME能比传统教育体系培养更优秀的人才；三是CBME将学习时间作为学习资源、个性化定制学习课程的做法在教学中难以实施，所要求的观察性评价和高质量反馈也超出了目前教学人员的能力范畴。面对这些质疑，医学教育者需要回归医学教育的原本目的——培养合格的医学人才，解决患者和人群的需求。好的医学教育制度不应偏离这个目的。对CBME的质疑者鲜有提及目前医疗卫生体系中存在的服务质量和安全风险等问题，而这些问题正是当前医学教育制度很难解决的难题。医学教育者应该脱离以医生为中心的传统思维模式，转而以患者的需求为中心看待医学制度的改革。经济合作与发展组织（OECD）和世界卫生组织（WHO）的历史数据显示，全球普遍存在医疗卫生服务失能和资源不足的问题。面对人口老龄化、医师人数不足、医疗费用高涨的压力，必须推进医学教育结构、地点和流程的创新。CBME以结果为导向，更好地契合了医学教育的任务和医疗卫生服务供给需求，无疑是当前医学教育领域更好地选择³。

CBME的实施对医师能力的评价提出了更高的要求，对现行医学生和医师评价方法提出了挑战。医学考试机构需要不断创新，应对（1）医疗卫生不同职业间的相互依赖越来越强的现实，（2）患者安全是所有相关从业人员的职责的认知，（3）对医疗卫生透明性和可信度的期望。

在设计评价项目时，主管机构必须明确评价的目的是以衡量学习（assessment of learning）为主还是以促进学习（assessmentfor learning）为主。传统医学考试的逻辑是前者，而CBME体系中考试重心逐渐向后者转移。荷兰医学教育家Van der Vleuten指出[i]：“无论何时，为了考试而考试都会矮化考试的地位，最终将导致考试项目的消亡。考试只有不断促进学习和能力提升，才会具有强大生命力。”因此，我们需要改革医学教育考试制度，将促进学习作为教育考试的第一目的，把评判是否合格作为第二目的。以促进学习为主的评价方法契合了CBME体系的要求，提升了受训者主动参与学习和评价的积极性，营造了权威的学习、评价和反馈环境，强调了学习期间的形成性反馈。以衡量学习为主的评价方法作为CBME体系中的补充方法，可以测量受训者能力是否达到预期的产出标准（标准参照考试）。

新的考试模式需要创新教育测量学理论。在传统医学考试实践中，我们关注考生能力是否达到了教育或培训项目的预期产出标准；在以患者安全为导向的岗位胜任力评价中，我们还需要依据考生学习经历和考试（更重视直接观察的方法）成绩判断他们在未来执业中不能履职、发生事故风险的高低。医学教育体系需要尽量提高毕业医师安全有效提供以患者为中心的医疗卫生服务的概率。为此，新型医学教育考试项目应包括行动（actions，如收集、合成、解读信息，分配信息权重）、支持（support，如教师能力提升，教育测量学分析）、文件（documentation，完善制度、建立规划、信息管理）、改进（improvement，开展研发、营造学习环境、危机应对）、证据（accountability，科学研究、外部评价、成本控制、政策和法律要求）。

此外，CBME中的评价不应随毕业后医学教育的结束而终结。能力养成不能一劳永逸。面临新的环境和新的任务，需要对医师能力开展再评价，从而促进医师在继续医学教育中提升能力，不断提高医师执业的可靠性。

一般认为基于岗位胜任力的评价应该（1）及时、连续地开展评价，定期进行综合性回顾，确保不断进步；（2）合理应用多个评价者和多种评价手段开展评价，确保在恰当的时间为恰当的目的开展恰当的评价，避免评价者疲劳效应；（3）综合各种评价方法和多次评价取得的数据，科学判定受训者能力水平；（4）提升培训者的评价技能，在工作场所观察受训者的表现，发挥其评价者的作用；（5）持续优化反馈信息提供者和接受者之间的关系，发挥信息反馈促进能力提升的作用。如果新的评价体系不能满足上述要求，那么就有可能造成沉重的负担和信息误导[ii]。

表3 Miller认知金字塔对应的评价方法

[i] Theassessment of professional competence: building blocks for theory development.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 24:703–719.

[ii] Coreprinciples of assessment in competency-based medical education, MEDICALTEACHER, 2017 VOL. 39, NO. 6, 609–616