周围神经损伤

发表于 讨论求助 2023-05-10 14:56:27


周围神经损伤的主要由于外伤、产伤、骨发育异常、铅和酒精中毒等引起受该神经支配的区域出现感竟障碍、运动障碍和营养障碍。周围神经是指中枢神经(脑和脊髓)以外的神经。它包括12对脑神经、31对脊神经和植物性神经(交感神经、副交感神经)。 

周围神经损伤的原因可分为: 1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤。5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩,神经亦受损。6.电烧伤及放射性烧伤。7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。 

 周围神经损伤的种类较多,以下是几种常见的周围神经损伤。

1.臂丛神经损伤:主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂,上臂内收,不能外展外旋,前臂内收伸直,不能旋前旋后或弯曲,肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形,手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失,有时出现霍纳氏综合征。

2.腋神经损伤:运动障碍,肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩,肩部失去圆形隆起的外观,肩峰突出,形成“方形肩”。 

3.肌皮神经损伤: 肌皮神经自外侧束发出后,斜穿喙肱肌,经肱二头肌和肱肌之间下行,并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧,穿出臂部深筋膜,改名为前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。

 4.正中神经损伤:?第一、二、三指屈曲机能丧失;拇对掌运动丧失;大鱼际肌萎缩,出现猿掌畸形;食指、中指末节感觉消失。 

5 .桡神经损伤: 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者,常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失,而“垂腕”为一典型病症;拇外展及指伸展力消失;手背第一,二掌骨间感觉完全消失。 

6.尺神经损伤:第四和第五指的末节不能屈曲;骨间肌瘫痪,手指内收外展功能丧失;小鱼际萎缩变平;小指感觉完全消失。

 7.股神经损伤:运动障碍,股前肌群瘫痪,行走时抬腿困难,不能伸小腿。感觉障碍,股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩,髌骨突出。膝反射消失。

 8.坐骨神经损伤:坐骨神经完全断伤时,临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动,足下垂而呈马蹄样畸形,踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩,跟腱反射消失,膝关节屈曲力弱,伸膝正常。小腿皮肤感觉除内侧外,常因压迫皮神经代偿而仅表现为感觉减退。坐骨神经部分受伤时,股二头肌常麻痹,而半腱肌和半膜肌则很少受累。另外,小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛。

9.腓总神经损伤:垂足畸形,病人为了防止足趾拖于地面,步行时脚步高举,呈跨越步态;足和趾不能背伸,也不能外展外翻;足背及小趾前外侧感觉丧失。

 周围神经损伤治疗:

一般处理原则:①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。 一、非手术疗法 对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护。

非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。 1.解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1~3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。 

2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等。

 3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。

 4.理疗、按摩及适当电刺激 保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化。

5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能。 

二、手术治疗: 神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3~4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。

二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

 1.神经松解术 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。 

2.神经吻合术

 (1)显露神经 从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝。

 (2)切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤,直至切面露出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易缝合。切除前要做好充分估计,做到胸中有数。如长度不够,宁可暂时缝合不够健康的组织,或缝合假性神经瘤,固定关节于屈曲位。4~6周后去除石膏固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。 

(3)克服神经缺损 切除神经病变部位后,可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节,或改变神经位置,如将尺神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大,对端吻合有张力时,应作神经移植术,在断肢再植或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短骨干,以争取神经对端吻合。

 (4)缝合材料和方法 缝合材料可用人发或7~8“0”尼龙线。缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者只缝合神经外膜,如能准确吻合,多可取得良好效果,后者是在显微镜下分离出两断端的神经束,缝合相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维),目前尚无迅速可靠的方法。因此,束膜缝合也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下,两种吻合方法效果并无明显差别,一般情况宜行外膜缝合,因其简便易行,无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝合法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝合法修复损伤的神经束。 

3.神经转移术和移植术  因神经缺损过多,采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损,对端吻合有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但神经移植的效果总不如对端吻合满意。 

4.术后处理  

用石膏固定关节后屈曲位,使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤。 

(1)屈曲膝关节吻合坐骨神经; 

(2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。  

  周围神经损伤病人的康复治疗需要家长付出辛劳和爱心,治疗时间越早越好。因此在住院期间和出院后需注意以下几点: 

1.       根据各治疗师的指导坚持日常生活活动能力训;感觉功能训练:用温、热、冷等不同温度对皮肤进行刺激,采用软毛刷、棉签、算盘珠、球类等各种玩具,与其皮肤接触,每日1次,每次10分钟。

 2.       早期患者为了防止关节畸形,在夜间睡眠时可以佩带相应的功能位支具,保持良好体位防止挛缩变形。 

3.       臂丛神经损伤要预防肩关节内收、内旋及拇指内挛缩,腋下点一棉纱卷支撑,手部用外展夹板。

 4.       正中神经损伤体疗训练主要是手指伸曲,抓握练习。

 5.       桡神经损伤的训练主要是被动伸腕、伸指训练训练;侧方伸腕、伸指训练;侧方伸腕、伸指;抗阻伸腕、抗阻伸指等练习。

 6.       尺神经损害可用关节折曲板,使掌指关节屈曲到45°。也可带弹簧手夹板

,使屈曲的手指处于伸展状态。体疗做手指分开、并拢练习和手指伸展训练。 7.       注意保护患肢防止再损伤。

 8.       加强营养,多进食富含蛋白质、钙、微量元素的食物如牛奶、鸡蛋、鱼、水果、海带等。 







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