4种常见肘关节骨折的基础总结

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楼主 2020-01-13 13:26:21
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肱骨内上髁骨折


损伤机制
  1. 撕脱骨折发生于上肢伸直时的高处坠落伤,但更多的往往是由于慢性肘关节高负荷、过度外翻所致,尤其在青少年投掷运动员中常见

  2. 坠落伤通常伴有肘关节脱位

  3. 可自发性复位

  4. 通常发生在青少年,因为内上髁尚未与肱骨远端融合。


临床表现
  1. 肘内侧或弥漫性疼痛。

  2. 肱骨内上髁撕脱骨折导致内上髁压痛,以及不同程度的肿胀。

  3. 神经损害:因为尺神经距离内上髁很近。

    (1)感觉异常或局部感觉障碍。

    (2)运动功能障碍,伴或不伴感觉丧失,需要外科手术治疗。

  4. 因为疼痛,活动度降低。

肱骨内上髁外翻骨折的损伤机制。前臂屈曲肌群的牵拉和肘关节正常外翻的解剖结构导致外上髁突起骨折


影像学评估
  1. 拍摄正位、侧位和斜位X线片。

  2. 骨骼未发育成熟的运动员,为了诊断轻度移位的骨折,可能需要比较正常侧肘关节平片。

  3. 骨折通常只累及内上髁,但也会累及干骺端的一部分

    (1)上髁远端移位

    (2)骨折通常发生在髁隆起处,但可能会通过骨骺。

    X线片现实内上髁骨折


  4. 骨折片可能残留在肘关节内。

    (1)如果在关节水平,骨折片不能再X片上看见

    (2)内测关节间隙增宽可能预示骨折片存在于关节内。

  5. 关节造影可证实骨折片残留

  6. 应力试验下摄片可以确定是否存在外翻不稳

    (1)患者取仰卧位,肩外旋,屈肘15°~20°

    (2)明显的内侧开口,提示内侧不稳定。


治疗
  1. 取决于骨折的移位程度、外翻不稳定、骨折片是否嵌入关节,以及是否存在尺神经损伤。

  2. 无移位的和轻度移位的骨折(2~3mm)。

    (1)后方夹板固定

    (2)受伤后4~5天即开始主动活动度练习

    (3)一旦肿胀和压痛基本消失即可去除夹板。当活动度和肌力恢复后可逐步恢复运动。

    (4)当活动度和肌力恢复后可逐步恢复运动

  3. 移位骨折不伴外翻不稳、残留的骨折片或尺神经损伤。

    (1)保守治疗等于或优于切开复位内固定。

    (2)治疗如同无移位或轻度移位骨折,不同的是需要佩戴后甲板更久,直至恢复完全的活动度。

  1. 外科治疗

    (1)去除嵌入关节的骨折片并固定内髁

    (2)如果尺神经卡在关节内或骨折端,可重新固定内侧髁,行尺神经移位松解术。

    (3)如果运动员不修复内侧不稳定。

    a.比较患侧应力X线片与正常侧应力X线片

    b.如果骨折片移位,行切开复位内固定

    c.残疾运动员不修复内侧不稳定

    (4)术后康复

    a.疼痛允许的情况下早期进行活动训练度(术后1周)

    b.3周去除夹板。

    c.活动度正常后开始力量练习

    d.6~8周内逐渐恢复投掷运动


尺骨冠状突骨折


损伤机制
  1. 肱肌的强力收缩

  2. 外力使肘关节伸直时,肱肌强力收缩抵抗甚至,导致尺骨冠状突骨折。


分型

根据冠状突累及的百分比分型

  1. Ⅰ型≤25%

  2. Ⅱ型=25%~50%

  3. Ⅲ型≥50%


临床表现
  1. 伸直时肘关节前方肿胀和压痛

  2. 常伴有肘关节脱位、桡骨小头骨折和内侧韧带撕裂

  3. 体格检查:对肘关节脱位者行完整的神经血管和稳定性检查。


影响学评估
  1. 拍摄正位、侧位和斜位片

  2. 如果没有发现骨折,可以拍摄肱桡位片


治疗
  1. Ⅰ型骨折:非手术治疗

    (1)固定轴3~4天,然后行关节活动度练习

    (2)治疗的进度和恢复运动可由症状决定

    (3)运动中不需要护具

  2. Ⅱ型和Ⅲ型骨折合并肘关节脱位或多发性骨折:需切开复位内固定

  3. 大冠突骨折:解剖复位以防止肘关节不稳。


尺骨鹰嘴骨折


损伤机制
  1. 由于鹰嘴位于皮下,特别容易收到直接外伤

  2. 损伤的三种机制

    (1)直接创伤(跌落时直接作用于肘尖)

    (2)间接创伤(跌落时手腕过伸,肘关节屈曲,肱三头肌强烈收缩)

    (3)同时有直接和间接的创伤


分型
  1. 无移位的骨折

    (1)小与2mm的位移

    (2)无位移但屈肘90°有分离

    (3)能积极抗阻力伸肘

  2. 移位的骨折


临床表现
  1. 渗出引起肿胀和鹰嘴疼痛

  2. 最重要的体征:不能抗阻力伸肘,表明肱三头肌动力结构破坏


影像学评估
  1. 侧位片可明确骨折

  2. 正位片在矢状面可见骨折线


治疗
  1. 无位移的骨折

    (1)长臂石膏固定,肘关节屈曲45°~90°位

    (2)3周后开始运动,但6~8周骨折完全愈合之前避免屈肘超过90°

  2. 移位的骨折:切开复位内固定或切除术。


桡骨小头骨折


损伤机制
  1. 直接暴力或者摔倒时肘关节伸直位,手掌着地。

  2. 在肘关节脱位过程中。


分型(图13-3)
  1. Ⅰ型:骨折端无移位。

  2. Ⅱ型:骨折端有移位

  3. Ⅲ型:整个桡骨小头粉碎性骨折

  4. Ⅳ型:任何肘关节脱位的桡骨小头骨折


临床表现
  1. 关节积血导致弥漫性肿胀

  2. 桡骨小头压痛,初诊疼痛

    桡骨小头骨折分型:Ⅰ型骨折端无移位;Ⅱ型骨折端有移位;Ⅲ型整个桡骨小头粉碎性骨折


  3. 疼痛、肿胀或存在游离体导致关节活动度下降。


体格检查
  1. 局部麻醉,穿刺血肿。

  2. 如果局麻注射后,仍不能充分活动,考虑游离体形成

  3. Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型骨折,检查腕部桡尺关节有无分离,如果存在骨折,则分离程度增加。


影像学评估
  1. 正位和侧位摄片

  2. 如果没有发现骨折,但出现后方脂肪垫征,应行肱桡位摄片

  3. 如果腕关节疼痛,需行腕关节摄片。

  4. CT能进一步明确骨折。


治疗
  1. Ⅰ型

    (1)对症治疗和早期的关节活动度练习。

    (2)穿刺血肿和注射局部麻醉剂

    (3)前臂悬吊2~3天。

    (4)首先开始屈伸练习,然后做旋前旋后活动。

    (5)早期获得完全关节活动度

    (6)当屈伸活动没有疼痛时,允许恢复活动(通常是2~3个月内)

    (7)无需护具

  2. Ⅱ型:治疗取决于骨折类型

    (1)Ⅱ型<2mm或更小的位移:治疗类似Ⅰ型

    (2)Ⅱ型无粉碎性骨折,但大于2mm的位移:需切开复位内固定。

  3. Ⅲ型:需切开复位内固定。

  4. 如果骨折块小于桡骨头的25%~30%,并且出现机械阻挡,应去除骨折块。

  5. 如果出现机械阻挡,前臂夹板旋后位固定2~3周,以利于前臂间膜愈合。

  6. Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折,可在关节镜下切除骨折块;如果合并其他损伤(例如,肘关节脱位或内侧不稳定),不建议行关节镜检查。


功能解剖学

急性肘关节不稳在一些强大的上肢应力性运动中非常常见。如果主动和被动的肘关节约束受到限制,可能会出现不稳定。外翻不稳定(急性或慢性过程)常因为内侧副韧带复合体(MCL)全部或部分损伤所致。这个复合体基本功能单元就是前斜部。


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