23: 开放性骨干胫骨骨折

病例介绍

MI是一名24岁的男性，他在骑着树林被抛出ATV后，向急诊部门提出了左腿疼痛的主诉。 他否认任何其他伤害或痛苦。 在初步调查中，他展示了15个GCS和一个显露气道，并且血流动力学稳定。 在次要调查中，他显示左腿严重畸形，并有大面积开放性伤口和骨外露。 他过去的病史与抑郁症一致。 他不服药，而且他没有过敏。

体格检查后，足背和胫后脉搏可触及并与对侧肢体相等。 在患者左腿的前内侧面，有一个12×5厘米的伤口，严重污染草和泥，暴露的骨头明显。 感觉轻触在所有皮肤分布中都是完整的。 左腿隔室柔软且可压缩。 脚趾的被动伸展不会引发疼痛。 大腿，踝部或脚部没有疼痛或畸形。

临床表现解读

这名患者是另一名健康的年轻男性，其孤立但严重的左胫骨骨折。 高能机制的历史应该始终引发全面的创伤评估，以排除相关并可能危及生命的伤害。 根据临床病史和体格检查，患者处于稳定状态，没有其他器官系统损伤的证据。 骨损伤的严重程度引起了伴随性神经血管损伤或室间隔综合征的担忧，这两种情况似乎都不存在。 我们患者受伤最重要的部分是存在一个大的（12×5厘米）软骨组织缺损，暴露骨和严重污染。


图23.1（a，b）胫骨的AP射线照片。 （c）胫骨的侧位X光片

该伤害的急诊部门护理应包括启动适当的抗生素静脉注射和确认或更新破伤风疫苗接种。 应加快伤口护理，并涉及清除严重污染，并在开放性伤口上放置潮湿无菌敷料。 应该减少骨折，并将肢体置于填充良好的长腿夹板中。 在严重软组织丢失或血管损伤的情况下，可能需要在此阶段做出有关保肢的决定，以及规划初始手术冲洗和清创。

特异性诊断声明

MI是一名24岁男性，其孤立的高能量开放式IIIB节段性胫骨干骨折严重污染了他的伤口。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标：

1. 感染风险最小化

2. 软组织缺损的创面处理与覆盖

3. 胫骨骨折的稳定与愈合

4. 病人动员

5. 踝关节和膝关节活动范围的维持

6. 回归正常生活活动

除了静脉注射抗生素和及时切开伤口的手术清创外，骨折稳定的选择包括：

1. 保守/非手术治疗 - 石膏/夹板

2. 单平面和多平面外固定术（环）

3. 髓内钉扩髓与非扩髓

4. 钢板固定

文献评价
在线搜索NCBI PubMed数据库是使用多个相关的关键字组合进行的。唯一适用的过滤器是英语语言和出版日期范围：1/1 / 1975-5 / 1/2011。 （927），“开放性骨折抗生素”（423），“胫骨外固定”（898），“胫骨板骨缝合术”（ 99），“胫骨开放复位内固定”（229），“胫骨髓内钉”（632），“抗生素珠开放骨折”（33）和“胫骨瓣覆盖”（130）。总共约700篇摘要进行了详细审查，对86篇论文进行了完整出版物和引用参考文献的审查。 2017年对章节修订的额外文献搜索以相同的方式进行，唯一的过滤器应用英语语言和出版日期：最近5年。下面列出搜索词，然后列出每个搜索产生的新摘要的总数：“开放性胫骨骨折”（20），“开放性骨折抗生素”（154），“胫骨外固定”（191），“胫骨板骨缝” （60），“胫骨开放复位内固定”（14），“胫骨髓内钉”（137），“抗生素珠开放骨折”（5），“开放性骨折”（380）和“胫骨瓣覆盖” ，“Ilizarov开放性胫骨骨折”（51）和“环形固定器打开胫骨”（4）。总共大约250篇摘要进行了详细审查，并对52篇论文进行了完整出版物和引用参考文献的审查。

抗生素

全身抗生素

存在多项高质量研究，证明抗生素可减少开放性骨折感染的发生率。 1974年Patzakis的经典文章报道了一项前瞻性随机对照试验的结果，该试验比较了开放性骨折的抗生素治疗方案。 总共310名患者被分配到三个治疗组：第一代头孢菌素（头孢菌素），青霉素加链霉素和安慰剂。 与安慰剂组相比，头孢菌素组的感染率显著降低（2.3％，p <0.05）（13.9％），但安慰剂组和青霉素/链霉素组之间没有显著差异（9.7％）。 这两个发现中的后者被认为是由于污染菌株中青霉素和链霉素耐药率较高所致，但也可能与该研究无法根据样本量检测到这种量级的差异有关。

2004年的一项Cochrane评价对八项随机研究进行了Meta分析，包括上面引用的Patzakis文章，并得出结论认为，这些数据“支持抗革兰氏阳性菌的抗生素在降低早期感染发病率方面的有效性” 开放性肢体骨折“（风险比0.43,95％置信区间0.29-0.65）。

基于证据的力量，作者建议，未来的安慰剂对照试验是“无根据的”。 最近一项随机对照试验的荟萃分析证实接受抗生素治疗的患者发生感染的可能性较小（相对风险比为0.37）。

虽然有强有力的证据和临床共识认为抗生素应该用于开放性骨折的初始治疗，但是关于应该使用何种类型的抗生素的证据和共识令人惊讶地少，并且基本上没有关于该主题的第一级数据。头孢菌素通常用于所有开放性骨折，但Gustilo及其同事首先主张在III型开放性骨折的基础上添加氨基糖甙类药物，这是因为创面伤口培养阳性率高（77％）。这一建议已在整个文献中得到传播，但尚无随机对照试验支持。 Patzakis及其同事于1983年发表了一篇经常引用支持氨基糖甙类常规添加剂的研究。作者报道，常规使用氨基糖苷加头孢菌素治疗时，开放性骨折感染率下降（14％下降至4.5％）开放性骨折。然而，这项研究并非随机或受控制的，存在一些混杂变量，这也可以解释他们观察到的感染率随时间的变化。此外，氨基糖苷类可能与耳毒性和肾毒性有关;因此，对开放性骨折常规使用的安全性存在担忧，特别是对尚未复苏并可能有特殊危险的患者。令人惊讶的是，很少有数据存在，但至少Pannell及其同事在基线肾功能正常的患者使用庆大霉素治疗开放性骨折时，能够显示急性肾损伤发生率无显著差异，这表明使用氨基糖苷类药物没有明显风险。

最近，Redfern及其同事评估了使用哌拉西林/他唑巴坦替代头孢唑林加庆大霉素治疗III型开放性骨折。 该研究为回顾性和非随机性研究，但两组开放性骨折类型的分布相似。 他们报告感染率没有差异; 然而，他们承认这项研究效果不足，只有72名患者入选最终分析。 作者的结论是，哌拉西林/他唑巴坦是头孢唑啉与庆大霉素的可接受替代物。

现代手术部位感染的MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）率较高，这促使人们担心MRSA疗效不佳的第一代头孢菌素。 一些临床医生正在考虑在开放性骨折中预防性应用MRSA。 Saveli及其同事进行了一项前瞻性随机试验性试验，研究单用头孢唑啉与头孢唑林联合万古霉素治疗的患者的感染率。 该研究显示感染率无差异，但仅有130例患者显著不足。 Rodriguez及其同事报道，开放性骨折抗生素治疗方案改变后，总体感染率或耐药微生物感染率没有增加，以除去常规使用万古霉素和庆大霉素。 新的方案推荐III型使用头孢唑林（如果PCN过敏性克林霉素），III型使用头孢曲松（氯林可霉素+氨曲南，如果PCN过敏），但仅限于174例患者。

最初的抗生素剂量的时间的重要性也有争议。最近，Lack和同事评估了在伤后1小时内早期应用抗生素是否降低了感染率。在对III型开放性胫骨骨折的回顾性研究中，他们发现95％的患者在伤后3小时内接受第一剂抗生素治疗。回归分析试图控制选择偏倚，并显示抗生素给药时间大于1小时（66分钟），伤害和伤口覆盖大于5天是感染的独立预测因子。那些在1小时内接受抗生素并且在5天内接受抗生素的人感染率最低（2.8％）。 Collinge及其同事报告说，性能改善计划包括急诊科和药房部门对早期抗生素应用的重要性进行教育，这大大缩短了开放性骨折患者首次服药的时间。作者同意这些发现并坚信，为了获得最佳结果，开放性骨折患者的多学科治疗方法是必要的。

文献中也没有很好地支持最合适的抗生素持续时间。 20世纪90年代的早期建议要求对于I型和II型骨折进行广谱抗生素治疗3天，对于III型骨折需要5天，并且在额外的手术程序之后进行额外72小时的抗生素治疗。 在一项对随机对照试验的系统综述中，Chang和同事报告说，在超过1100名患者的汇总数据中，感染率与抗生素的持续时间较长（1比3-5天）无差异。 但是，没有有力的证据指导开放性骨折抗生素治疗的持续时间。 我们目前的做法以及其他多位作者的建议是，在每次清创后24-48小时继续静脉注射抗生素，直至明确的软组织闭合或覆盖，但这更多依据文献中的依据。

作者目前的建议是，所有开放性骨折的抗生素治疗应包括第一代头孢菌素，氟喹诺酮或克林霉素（在青霉素过敏患者中）的革兰氏阳性覆盖率。 提供良好革兰氏阳性和革兰氏阴性覆盖率的抗生素药物如哌拉西林/他唑巴坦（Zosyn&#174;），第三代头孢菌素（如头孢曲松，头孢噻肟）或氨基糖苷类药物（如庆大霉素，妥布霉素） 许多作者用于III型开放性骨折。 然而，虽然在许多中心增加革兰氏阴性覆盖率是常见的，但文献中并没有严格支持。 事实上，美国传染病协会（IDSA）和外科感染学会（SIS）认可的来自军方的Cochrane评价和共识指南仅支持所有开放性四肢骨折的第一代头孢菌素。

局部抗生素

局部抗生素递送提供了增加抗生素局部浓度同时最小化全身毒性风险的理论优势。 在动物开放性骨折模型中，与全身性和局部抗生素的联合治疗已显示与单独全身治疗相比，细菌计数显著减少。 在一项非随机研究中，Ostermann及其同事回顾性比较了240例单用IV抗生素治疗的开放性骨折，845例用IV抗生素和局部用妥布霉素浸润的PMMA珠粒治疗。 抗生素珠组总体感染率有统计学显著下降（3.7％比12％，p <0.001）。 IIIB型骨折的急性感染和骨髓炎发生率也有显著差异。

在一项荟萃分析中，Craig及其同事发现，添加局部抗生素可降低所有开放性骨折的感染率; 然而，没有试验直接比较有和没有局部抗生素治疗。 最近，Lawing及其同事进行了一项回顾性队列研究，比较了使用和不使用局部氨基糖苷类药物治疗的全身抗生素治疗的开放性骨折的感染率。 在控制了诸如开放性骨折类型之类的混杂变量之后，发现局部抗生素的添加是低感染率的独立预测因子。

值得注意的是，使用负压伤口敷料而不是珠袋已显示降低局部抗生素减少动物伤口细菌数量的能力。 目前还不清楚这种效应是否也发生在人类身上。

在作者的机构中，我们通常在高度污染的伤口或严重开放性损伤的伤口中使用抗生素珠囊（抗生素珠上的闭塞性防水敷料）和/或抗生素浸渍的间隔物，其需要多次清创以试图减少感染并限制医院内院内细菌的伤口。 珠粒或间隔物通常由聚甲基丙烯酸甲酯水泥与1-4克万古霉素和每克水泥袋1.2克妥布霉素粉末混合而成。

手术冲洗与清创

清创培养

有人主张使用预先清创伤口培养物来调整开放性骨折的抗生素治疗; 然而，支持这种做法的证据却很少。 在对158例开放性骨折的前瞻性评估中，Gustilo和Anderson报道了70.3％的创伤性创伤阳性培养物，但随后的感染率仅为2.5％。 1990年至1994年在法国进行的一项随机多中心双盲试验中，比较了抗生素方案治疗I型和II型开放性腿骨骨折的情况，阳性培养物与感染的发生相关，但不能预测感染物种， 大多数情况下是医院内的细菌。 根据文献资料，未注明预先修复的文化，公布的数据不支持其日常使用。

最近，有一组人建议使用伤口培养的结果来确定伤口闭合的合适时机，但这一做法在伤口闭合部分的讨论中迄今为止并不普遍。

初次清创时机

关于开放性骨折初始手术清创的理想时机，存在很多争论和少量高质量的研究。 有一段时间，接受教条认为开放性骨折应在伤后6 h内进行手术冲洗和清创，以减少随后的感染率。 这个长期的想法可能要追溯到19世纪腹部伤口的豚鼠实验，当时抗生素尚不存在。

在一项对LEAP研究的315名严重高能下肢损伤患者的前瞻性评估中，Pollak及其同事发现，发生感染的患者与那些从受伤到第一次清创的患者之间没有显著差异，从入院到第一次清创的时间，或软组织覆盖的时间。只有抵达确定治疗中心的时间与感染有关，作者假设这可能是足够复苏时间的标志，尽管也可能假设其与抗生素给药的时间有关。适当延迟手术治疗的临床问题包括需要复苏，从中心转移不能处理伤害，严重的头部损伤以及治疗其他危及生命的胸部或腹部损伤。由于多种因素，包括白天创伤室的出现，理论上由于疲劳或缺乏经验的外科医生和工作人员的护理和决策而造成的理论风险，以及早期的清创术可能低估主要关闭伤口的死亡软组织的数量。

临床实践证明了思维方式的演变。 在通过国家创伤数据库检查实践趋势时，Namdari及其同事发现，42％的开放性胫骨骨折患者在进入急诊室后超过6小时进行了初始冲洗和清创术，24％的患者被清创了超过 介绍后24小时。

早期研究报道早期和晚期清创术之间感染率无差异的缺陷包括“早期”和“晚期”的不同定义以及选择偏倚，例如每组中不同数量的III型开放性骨折。 最近，Schenker及其同事报道了一项荟萃分析，结合这些早期研究的原始数据，发现较早的清创时间（由5 h，6 h，8 h或12 h定义）并未降低感染率。 当评估各种开放性骨折类型时，这是正确的。

此外，在一项多中心前瞻性队列研究中，超过700例上下肢开放性骨折，多因素回归分析未能显示清创的时间与感染有关。 与感染相关的唯一变量是增加开放性骨折类型，正如预期的那样。

我们目前的建议基于现有的文献是，外科手术冲洗和典型的开放性胫骨骨折的清创术可以在伤后的头24小时内安全地进行，并且最好在患者适当地复苏并且为手术进行医学优化时进行。 由于缺乏数据，延迟清创超过24小时的安全性仍不清楚。 在我们的临床实践中，我们赞成更严格地清理严重污染或与农场受伤相关的开放性骨折，例如我们案例研究中的那种; 然而，这是个人偏好，当然不被文献支持。

灌洗

几项研究比较了用于开放性骨折治疗的灌注溶液，方法或体积。 Anglen报道了大量前瞻性随机比较杆菌肽溶液和非无菌石膏皂溶液灌注下肢开放性骨折的结果。 结果分析显示感染率（18％比13％）或联合延迟（25％比23％）没有差异。 杆菌肽组伤口并发症发生率明显较高（9.5％比4％，p = 0.03），导致作者建议不要使用它。

最近，FLOW（开放性伤口的液体灌洗）研究人员在41个地点完成了一项令人印象深刻的国际性，盲法随机对照试验，评估灌溉压力以及用于治疗2447例开放性骨折的灌洗类型。 主要结局指标是感染，伤口问题或骨不连。 当比较高与低与非常低的压力时，再次手术率没有差异。 然而，与生理盐水相比，随机接受肥皂灌注治疗的患者再次手术率有统计学意义（14.8％比11.6％; p = 0.01）。 作者总结说，非常低压灌溉是高压灌溉系统的低成本替代方案，生理盐水应该用作开放性骨折的常规冲洗液。

灌洗量被认为是另一个重要因素; 增加体积可以改善伤口清洁，但是最佳体积未知。 历史建议为Gustilo I型骨折3 L冲洗液，II型骨折6 L，III型骨折9 L。 然而，这不是严格的研究支持; 相反，鉴于3L盐水袋的普遍可用性，这是一个方便的体积。

作者在灌注和开放性骨折清理期间，通常通过非常低压镜检查管或低压脉冲灌洗使用3-9升盐水冲洗。

清创

对开放性骨折的治疗普遍推荐对所有失活组织和受污染组织进行彻底清创，并将其作为减少开放性骨折术后感染的“关键”步骤，但据我们所知，几乎没有文献这一说法。此外，关于应保持多少骨或骨性清创程度与随后的骨不连或感染率之间的相关性，很少有指导可用。在开放性胫骨骨折中观察到的慢性骨髓炎的高发生率（10-25％）被认为部分是由于失活骨的初始清创不完全。多位作者主张去除没有软组织附着的所有骨碎片并切除剩余的骨，直到获得主动出血表面。广泛的骨性清创可能会导致治愈以及骨折复位和固定方面的重大挑战。在文献中已经描述了几种解决大骨缺陷的方法;但是，这些内容的详细讨论超出了本章的范围。

骨折治疗方案

最近的一项荟萃分析着眼于哪种手术治疗开放性胫骨干骨折导致最少的再次手术试图指导临床医生选择固定。 不幸的是，基于这种分析的高质量数据很少，所以尽管对这些作者的文献进行了广泛和严格的审查，作者仍然没有给出强烈的建议。 目前关于使用以下每种治疗的指导相对有限。

铸造

Antich-Adrover及其同事将39例开放性胫骨骨折患者随机分配，这些患者由外固定器转换为铸造治疗或髓内钉。 当软组织管理完成时，患者取出了固定器。 铸造组的骨不连发生率（30％vs. 6％）和畸形愈合（50％vs. 23％）有所增加。 作者的结论是，铸造并不是胫骨开放性骨折的一种可接受的治疗形式，铸造治疗通常不用于临床实践中的开放性胫骨骨折。

单侧外固定

与IMN相比，明确的单侧外固定开放性胫骨骨折导致了一些并发症。 Henley及其联系人前瞻性评估单侧外固定未扩髓髓内钉。 68例患者接受治疗前和104例IMN患者。单侧前修复的畸形愈合率较高（48％vs. 8％）。他们没有发现团体之间在工会或工会率上的差异。回归分析确定骨折愈合的唯一指标是软组织损伤的数量。他们得出结论认为，与单&#8203;&#8203;侧外固定相比，IMN是治疗选择，因为愈合时愈合的可能性。一些随机试验也证实了非骨髓内钉固定优于单面外固定的优势。 Bhandari及其同事进行了一项荟萃分析，其中包括五项比较两种治疗方法的随机和半随机试验。总体分析结合了396例患者的结果，发现用未固定指甲治疗的患者再次手术，畸形愈合和浅表感染的风险降低。

LEAP研究小组报告了III型开放性胫骨骨折的亚组分析结果。 他们发现，与接受指甲的患者相比，单侧框架固定的患者手术操作更多，感染风险更高。 功能性结果仅在接受框架治疗且不需要皮瓣的患者亚组中相似。 那些确实需要皮瓣的患者的功能结果明显较差。 然而，在所有这些非随机研究中，存在选择偏向偏倚指甲组的风险，因为具有该组的患者通常比使用指甲治疗的患者受伤更严重。

单侧外固定仍然是暂时稳定罕见的开放性胫骨骨折的首选治疗方法，对于需要多次清创的我们中心有明显的软组织损伤和严重污染。 优点包括监测软组织的能力以及在多次冲洗期间操纵碎片以充分清理软组织的机会。

髓内钉

有足够的数据可以在充分灌洗和清除低级开放性胫骨骨折后立即支持IMN。 Kakar和Tornetta前瞻性评估了他们的初始侵袭性清创术和未愈合IMN的方案，随后在14天内用软组织覆盖。 伤口闭合是通过延迟的一次闭合或皮瓣进行的。 他们在89％的患者（127/143名患者）中无需二次手术即可实现联合。 他们报告3％的深度感染率需要手术清创。 他们得出结论：开放性胫骨骨折的IMN在伤后14天内闭合是安全有效的，但只有13％是IIIB（19例），并且没有IIIC骨折。

有人担心开放性骨折扩髓的技术，因为由于骨折的开放性，已经损伤的骨膜血液供应可能破坏骨内膜血供。 SPRINT研究者进行了一项多中心随机对照试验，研究了胫骨开放骨折和胫骨关闭骨折中扩髓与未骨化胫骨钉的关系。 该研究包括400例开放性骨折。 感染和再次手术之间没有任何差异来实现两组之间的联合（主要结局指标）。 本文的结论是，在开放性胫骨骨折中扩孔没有益处，并且延迟至少6个月的不愈合再手术可能减少再次手术的需要。

LEAP研究小组质疑严重开放性胫骨骨折即刻钉钉治疗的安全性，这些骨折被归类为“严重”IIIA，IIIB或IIIC。 他们报告所有III型开放性胫骨骨折的总体感染率为16％。 IIIC型骨折的感染率最高（27％）。 这些高能量开放性胫骨骨折的总体并发症发生率在33％至57％之间。

作者认为，当进行充分的初始清创时，立即开放胫骨骨折是安全的。 如果伤口需要多次清创并且钉子会损害进入相关区域的能力，认为骨折不应该立即被钉牢，而应该放置在临时的外部固定器中。 更严重类型的开放性骨折通常是合理的并且合理，但是与这些更具破坏性的伤害的显著感染率相关联。

临时钉前固定

有人担心，在外固定后进行髓内胫骨开放性胫骨骨折可能导致由于定植针道部位播种而导致感染风险增加。 Bhandari及其同事对外固定后胫骨骨折IMN的文献进行了系统回顾。只有一项前瞻性随机对照试验;其余的是IV级研究。所有审查的研究报告了一种分阶段技术，其中框架在进行确定性钉子之前被移除一段时间。两个阶段之间的内固定持续时间为2至224天。他们得出结论：外固定后IMN感染率平均为9％，结合率平均为90％，外固定时间短可降低总体感染风险。对于不到28天的框架感染率有83％的降低。如果该框架被移除并且IMN以延迟方式计划，他们会在不到14天的时间内推荐IMN。这些数据可能有偏倚，因为持续时间较长的患者以及从骨架切除到指甲的较长间隔可能有更严重的损伤。他们报告了在去除骨架和钉子的间隔期间针头部位清创和抗生素覆盖的典型方案。

鉴于数据缺乏，作者的首选实践是，开放性胫骨骨折外固定后IMN的时机应由软组织损伤决定。正如前一节所述，我们相信，如果IMN的存在会阻止足够的重复性清创，外固定器应保持原位，直到不再是这种情况。没有数据可以指导外科医生在去除骨架时如何处理针部位。如果销钉清洁且没有感染迹象，我们将立即进行单级骨架移除和髓内钉。如果针位发生脓性，框架将被移除，患者将被固定并放置静脉注射或口服抗生素，直至针位清洁。然后患者将接受髓内钉。尽管通常在临床实践中完成，但据我们所知，没有关于切除急性胫骨骨折外固定术后即刻髓内钉的安全性的数据。

钢板固定

开放性胫骨干骨折的钢板固定是罕见的，在现代文献中几乎没有支持。 在现代锁定胫骨钉发展之前以及在人们认为开放性骨折是扩髓髓内钉绝对禁忌的时代，这种用法更为常用。 在唯一的前瞻性随机试验中，Bach和Hansen报道了59例II或III级开放性胫骨骨折的治疗结果，这些骨折均采用钢板固定或明确的外固定。 该研究早于引入微创经皮钢板接骨板（MIPPO）。 接受电镀治疗的患者骨髓炎发生率显著较高（19％vs. 3％）和伤口感染（35％比13％）。 固定层也有12％的固定失败率。

近期有两项回顾性研究评估开放性近端或远端第三胫骨骨折的钢板固定。 在他们研究的34例开放性近端第三胫骨干骨折经皮经外侧钢板固定治疗后，Kim及其同事报告，IIIB骨折中大多数感染的感染率为26.7％。 除两名患者外，所有对准均为5度或更小。 然而，由于本研究报告缺乏详细资料，我们不能断定在胫骨开放性骨折治疗中钢板固定层相当于钉子。 在第二项研究中，Avilucea及其同事比较了开放性胫骨远端骨折的钉钉和钢板固定层。 即使选择偏倚偏重于钢板固定组，该组的不愈合率也高于发生任何并发症的2.5倍。

我们通常不建议基于目前可用的数据和对感染和骨不连的关注，使用胫骨板接骨板治疗胫骨开放性骨折，但很少有现代数据支持这一建议。

定形单平面外固定器

对单侧框架治疗开放性胫骨骨折的担忧包括由于单平面框架缺乏稳定性而导致畸形愈合的发生率增加。 关于单面外固定治疗的报告并未使用今天的固定技术，包括销钉夹，支腿和多根钢筋。 此外，Webb及其同事证实，在LEAP研究中，使用外固定器进行确定性治疗与预后不良有关。 本研究中使用外固定器治疗的患者更可能有更严重的损伤，但这些数据当然不鼓励使用简单骨架来确定高级开放性骨折的治疗方案。 虽然我们支持在许多情况下使用简单的临时单面外固定器治疗高等级骨折，但由于担心畸形愈合，我们不会将其用于确定性治疗。

环形外固定

严重开放性骨折的感染风险，特别是在军队中看到的风险，已经引起了一些兴趣的环固定器的开放性胫骨骨折的明确护理。环形固定器，如单平面固定器，相对于IM钉具有理论优势，因为在开放骨折部位没有金属，可能促进细菌生物膜的形成，并导致难以治疗的深部感染。环形固定器具有优于单平面固定器的优点，因为它可以克服由于胫骨平面骨折的单平面外固定器在早期研究中证明的畸形愈合的主要限制，因为其由于多平面固定点而改善了机械性能。该装置还允许在骨折部位逐步矫正畸形和压缩或牵拉，这可能有助于管理困难的软组织问题以及使用牵张成骨来填充骨缺损的能力。

Hutson及其同事提出了69例IIIB平民开放性骨折和另外19例IIIB或IIIC胫骨骨折，并用环状外固定器治疗了骨缺损。 尽管本系列文章中包含高风险型骨折，但他们证明骨髓炎的发生率非常低，为0％。 这些创伤骨科医师在使用环形固定治疗开放性胫骨骨折方面经验丰富，也不是一个问题（<10％）。 目前尚不清楚这种低感染率是由于使用环形固定器，本系列中使用的特别积极的清创术或其他特定于本中心的因素所致。

Keeling和同事注意到在IMN治疗的开放性胫骨骨折中因军事爆炸伤而感染率高，审查了45例高风险胫骨开放性骨折的圆形外固定治疗方案。 他们指出所有III型损伤的总体深度感染率为8％。 所有的骨折均在所有平面上愈合<5°的角度。 骨架移除和愈合的平均时间为220天。 这与先前报道的用单侧骨架转换成髓内钉的患者感染率约为45-50％形成鲜明对比。

Dickson和同事尝试总结开放性胫骨骨折的环固定器文献，并将其与其他固定装置的结果进行比较。 由于缺乏随机数据，这种比较很困难。 然而，与Hutson和Keeling的研究相一致，他们确实观察到从以前的11项研究中收集的420例患者的深度手术部位感染率非常低，为0.9％。 这种想法认为，在最严重的开放性胫骨骨折后，环形固定器可能能够降低深部手术部位感染的风险，这一观点有一群强烈的支持者，但正在等待高质量试验的数据以确定其有效性。

作者的做法是考虑在严重III型开放性胫骨骨折的情况下考虑使用圆形外固定器进行最终固定，这些患者感染风险较高。 这些患者在最初清创时通常放置在单侧框架中。 单侧外固定器常常保持几周，直到皮瓣和皮肤移植物成熟，并且没有需要换药的伤口，因为在圆形框架的位置上换药困难。 那时，病人被转换为圆形框架。

软组织覆盖

使用伤口VAC

使用真空辅助闭合（VAC）技术（也称为负压伤口疗法（NPWT））用于开放性伤口的覆盖已变得越来越流行。 已显示VAC治疗增加了血流量，控制了水肿，并导致伤口面积减小，并转向更简单的软组织关闭手术。 VAC治疗也与伤口感染率较低有关。 Stannard及其同事报道了一项前瞻性随机研究，比较了使用纱布敷料与负压伤口敷贴治疗（NPWT）治疗开放性伤口后，首次灌洗并清创62处高能量开放性骨折。 他们发现NPWT组深部感染率显著下降（5.4％比28％，P = 0.024）。

同样，Blum及其合作者回顾性评估了由治疗外科医生确定的使用NPWT或纱布敷料治疗的229例开放性胫骨骨折。 Gustilo型多因素分析显示使用NPWT可使深部感染风险降低78％。 这些研究最近被纳入一项系统回顾中，研究了13项评估VIB伤口疗法在IIIB胫骨开放性骨折中的应用。 作者报道VAC治疗在四项研究中的两项中减少了纱布敷料的感染率。 此外，在8/10研究中VAC使用> 72小时未显示感染率增加。 VAC治疗也与皮瓣率降低相关，这表明VAC可能能够防止最初划分为IIIB级的一些损伤中的最终皮瓣覆盖。

临床医生们想知道VAC的密封性能是否可以减少IIIB胫骨骨折后伤口闭合延迟和感染之间的关系，如下节所述。 一组作者发现常规使用VAC并不能预防这种相关性，因为一周后有57％的软组织覆盖患者感染被发现，尽管使用了VAC，但在不到一周内发生了12.5％的感染。

最终覆盖时间和证据表

软组织覆盖的理想时机仍然存在争议，尽管有一种共识，即伤口不应该被完全封闭或覆盖，直到所有失活或被污染的组织被移除。许多文献表明，当皮瓣覆盖被延迟时显示出较高的感染率，但这些研究受到显著限制，因为延迟组中的患者往往有更严重的伤口或其他感染因素，使他们更容易感染，而不管时机如何。一个系统回顾主要包括回顾性研究，这种偏见证实早期皮瓣覆盖与低感染和并发症率。

来自LEAP研究小组的两个报告试图控制这种效应，并得出结论认为，在控制可能促进感染的因素（例如更严重的骨折分类）之后，皮瓣覆盖的时间不是皮瓣衰竭的预测因子。 早期皮瓣覆盖年龄定义为3天内，并与3天后皮瓣覆盖率进行比较。 这两项研究都控制了混杂变量，如骨折类型和损伤严重程度。 D'Alleyrand报告了评估皮瓣覆盖时间的相互矛盾的结论，同时也控制了混杂变量。 该研究得出的结论是，在不到7天的时间内没有增加感染或并发症的风险。 然而，7天后，他们每天分别增加了16％和11％。 这些研究结果的差异可能与“早期”皮瓣覆盖的定义有关。

Lenarz及其同事报道了346例开放性骨折的闭合算法，在灌注和清创后使用客观培养结果降低了II型和III型开放性骨折感染的风险。 关闭的时机取决于每次灌洗和清创时采取的培养结果。 如果培养物是阴性的，伤口就会关闭。 如果培养结果为阳性，伤口需要重复冲洗和清创。 如果在确定的伤口闭合后培养物转为阳性，则患者不会返回手术室，除非伤口可疑感染，但患者需要延长长达6周的静脉注射抗生素，这取决于机体。 这些数据当然不提供I级证据，但I型（0％），II型（3.2％），IIIA型（2.2％），IIIB型（4.2％）和IIIC型（21.4％）的感染率 都低于历史对照，并为进一步的工作提供挑衅性数据。

作者优选的是，在最早的时间段内执行确定性伤口闭合，一旦清除了所有粗污染，并且如果可能的话，理想的伤口在7天之内（如果表23.1），则是可行的。

确定治疗计划

作者对病人（MI）治疗的最佳建议是迅速启动联合IV抗生素治疗与头孢唑林，并可能增加革兰氏阴性覆盖率。破伤风应根据需要更新。在严重污染的情况下，如果患者能够安全地耐受这种手术，作者倾向于早期的手术冲洗和清创，并且肯定在24小时内。在这种严重的情况下，作者可能倾向于最初用临时单面外固定器进行治疗。在对失活的软组织和骨进行积极的清创并用至少9L无菌盐水冲洗后，作者的建议是用抗生素珠囊包裹伤口。最初的冲洗和清创之后，计划每24-48小时返回手术室进行一次清创，并放置一个新的珠袋，直到组织准备好进行软组织覆盖。鉴于该患者初始伤口的大小，可能需要自由或转动皮瓣。在这一点上，使用环形固定器或IM钉作为明确的固定方法有很多争议，作者通常在这种情况下使用两者。然而，如果软组织覆盖无法在头14天内完成，或在确定性固定之前发生感染，则使用多平面（环）外固定器进行明确的骨折固定，以尽量减少感染风险。在这种情况下伤口越不严重，就越有可能使用IM固定，但这是基于偏好，并且在文献中不支持。


表23.1循证表：支持胫骨开放性骨折首选治疗的证据总结

预测结果

了解严重胫骨开放性骨折后的功能结果对于为患者提供合理的期望以及为更严重的开放性胫骨骨折的保肢和截肢之间的选择提供指导是很重要的。不幸的是，客观的措施，以允许外科医生预测功能预后的任何患者后严重胫骨开放骨折是有限的。多个作者已经表明，以前使用的损伤严重程度评分（包括受损肢体严重度评分和肢体打捞指数等）未能充分预测预后。

然而，多项研究提出了无论治疗方法如何，功能结局差的证据。 MacKenzie及其同事报道，一般严重下肢创伤患者的7年功能结果总体较差。截肢后的功能结果类似于肢体抢救后的功能结果。一半的研究对象患有严重残疾。发现与较差结果显着相关的患者因素包括年龄较大，女性，非白种人，受教育程度较低，家庭贫困，目前或过往吸烟者，自我效能感低，伤前健康状况差以及参与法律制度。在对LEAP研究的患者进行的另一项分析中，Castillo及其同事发现慢性疼痛的水平显著高于普通人群（p <0.001），与慢性疼痛和偏头痛和腰痛相关。在SPRINT试验中，开放性胫骨干骨折的结局也比闭合性损伤更差。伤后1年内再手术或自主动脉化的比例在开放性损伤中为26.5％，而在闭合性骨折中为13.7％。

军事人员研究的结果同样很差，但在军事环境中可能显示截肢和抢救的优势。 金属（军事肢体创伤截肢/肢体补救）研究报告，在残疾和截肢组中，抑郁症状（38％）和创伤后应激障碍（17.9％）的比例很高，其中三分之一（34.0％）患者不能工作， 现役或学校。 在这两组中，SMFA分数都显着低于人口规范。 然而，调整协变量后，截肢患者在所有SMFA结构域的评分均高于挽救组（p <0.01）。 军人患者截肢后的改善结果可能是独特的社会和康复支持以及获得新的假体技术的结果。 因此，在比较这些结果与平民人口时必须小心。

总体而言，很少有高质量的前瞻性数据帮助临床医生了解开放胫骨骨折后的功能结果以及可修改的治疗参数或风险因素如何影响这些结果。这是一个持续的未来研究领域。

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参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition